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居宅サービス計画の自己作成(セルフプラン)の手続き

最終更新日:2017年3月16日(木)ページID:017528印刷する

 居宅(介護予防)サービス計画について、自分又は家族が作成する場合の手続きは下記のとおりです。

1 自己作成の手続きについて
 介護保険のサービスを利用する場合は、利用者本人にとって、介護保険で利用できるサービスの内容を最適なものにするため、居宅サービス計画(ケアプラン)を決めておく必要があります。居宅サービス計画は、一般的には、専門の資格を有する介護支援専門員等(ケアマネージャー)が利用者本人の「心身の状況」や「生活環境」及び本人・家族の意向を尊重して作成します。
 なお、利用者本人や家族が居宅サービス計画を作成することもできます。これを自己作成(セルフプラン)といいます。自己作成を希望される場合は、内容によって作成する書類や手続きが異なりますので、あらかじめ介護保険室までご連絡ください。

2 要介護の場合 
 (1) 要介護の自己作成の流れと必要書類
   ・要介護の自己作成の流れ(PDF形式:72KB)
   ・要介護の自己作成相談時にお渡しするもの(PDF形式:63KB)

   (2) 居宅サービス計画書の関連様式(ワード・エクセル形式)
    ・居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(ワード形式:39KB)
    ・利用者基本情報(ワード形式:52KB)
    ・課題分析表(アセスメントシート)(エクセル形式:24KB)
    ・第1表 居宅サービス計画書(1)(ワード形式:74KB)
    ・第2表 居宅サービス計画書(2)(ワード形式:109KB)
    ・第3表 週間サービス計画表(ワード形式:117KB)
    ・第4表 サービス担当者会議の要点(ワード形式:60KB)
    ・第5表 居宅介護支援経過(ワード形式:42KB)
    ・第6表 サービス利用票(兼居宅サービス計画)(ワード形式:129KB)
    ・第7表 サービス利用票別表(ワード形式:70KB)
    ・サービス提供票(ワード形式:128KB)
    ・サービス提供票別表(ワード形式:68KB)

   (3) 居宅サービス計画書の関連様式と記入例(PDF形式)
      ・居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書の様式と記入例(PDF形式:278KB)
    ・利用者基本情報の様式と記入例(PDF形式:255KB)
    ・課題分析表(アセスメントシート)の様式(PDF形式:45KB)
    ・課題分析表(アセスメントシート)の記入例(PDF形式:131KB)
        ・居宅サービス計画書の標準様式及び記載要領(PDF形式:196KB)
    ・第1表 居宅サービス計画書(1)の様式と記入例(PDF形式:151KB)
    ・第2表 居宅サービス計画書(2)の様式と記入例(PDF形式:178KB)
    ・第3表 週間サービス計画表の様式と記入例(PDF形式:159KB)
    ・第4表 サービス担当者会議の要点の様式と記入例(PDF形式:142KB)
    ・第5表 居宅介護支援経過の様式と記入例(PDF形式:132KB)
    ・第6表 サービス利用票(兼居宅サービス計画)の様式と記入例(PDF形式:525KB)
    ・第7表 サービス利用票別表の様式と記入例(PDF形式:258KB)
    ・サービス提供票の様式PDF形式:283KB)
        ・サービス提供票別表の様式(PDF形式:154KB)
   ※サービス提供票は第6表と、サービス提供票は第7表と、記入の仕方は同じです。

3 要支援の場合
 (1) 要支援の自己作成の流れと必要書類
    ・要支援の自己作成の流れ(PDF形式:82KB)
    ・要支援の自己作成相談時にお渡しするもの(PDF形式:67KB)

   (2) 介護予防サービス・支援計画表の関連様式(ワード・エクセル形式)
    ・利用者基本情報(ワード形式:21KB)
        ・基本チェックリスト(ワード形式:74KB)
    ・介護予防サービス・支援計画表(エクセル形式:42KB)
    ・介護予防支援経過記録(ワード形式:43KB)
    ・サービス提供票・実績報告書(エクセル形式:36KB)
    ・介護予防支援・サービス評価表(ワード形式:32KB)

 (3) 介護予防サービス・支援計画表の関連様式と記入例(PDF形式)
    ・利用者基本情報の様式と記入例(PDF形式:265KB)
    ・基本チェックリストの様式(PDF形式:155KB)
        ・基本チェックリストの考え方(PDF形式:189KB)
        ・介護予防支援業務に係る関連様式及び記載要領(PDF形式:259KB)
    ・介護予防サービス・支援計画表の様式と記入例(PDF形式:226KB)
    ・介護予防支援経過記録の様式と記入例(PDF形式:142KB)
    ・サービス提供票・実績報告書の様式と記入例(PDF形式:101KB)
    ・介護予防支援・サービス評価表の様式と記入例(PDF形式:122KB)
 

お問い合わせ先

介護高齢課 介護保険室 給付適正化係

  • 電話:027-898-6157
  • ファクス:027-243-4027

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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