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障害福祉サービス事業者の指定申請書等様式

最終更新日:2018年11月21日(水)ページID:017243印刷する

指定申請書等様式 

 
 下記申請事由別、サービス別の各チェックリストを確認し、添付書類を準備の上申請してください。 

サービス種別
居宅介護、重度訪問介護、
同行援護、行動援護
短期入所

共同生活援助(GH)

生活介護
就労移行支援 就労継続支援 就労定着支援 自立生活援助
自立訓練(生活訓練)

自立訓練(機能訓練)

障害者支援施設 相談支援
全サービス共通書式

変更届(変更届必要書類一覧及び届出書)

廃止・休止・再開・辞退

災害被害報告書

福祉・介護職員処遇改善(特別)加算(内部リンク)

福祉・介護職員処遇改善(特別)加算関連

前橋市運営要領に基づく報告書式(内部リンク)

障害福祉サービス事業等の運営要領について

 

居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護

居宅重訪同行行動チェックリスト(エクセル形式:51KB)
加算項目及び提出書類等一覧(エクセル形式:33KB)
 
居宅介護、重度訪問介護運営規程(ワード形式:64KB)
同行援護運営規程(ワード形式:55KB)
行動援護運営規程(ワード形式:57KB)

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB)
様式第43号(ワード形式:46KB)
様式第43号(障害福祉サービス記載例)(ワード形式:71KB)
付表1 付表1 居宅・重訪・同行・行動(エクセル形式:42KB)
付表1-2 付表1 居宅・重訪・同行・行動(エクセル形式:37KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB) 
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(参考様式11)市町村意見書(ワード形式:32KB)
(参考様式11-2)協議資料(写し)(エクセル形式:33KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB)
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(別紙15-1・2・3・4)特定事業所加算(エクセル形式:93KB)チェックシート

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

 障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク) 

短期入所

短期入所チェックリスト(エクセル形式:45KB)
加算項目及び提出書類等一覧(エクセル形式:33KB)

短期入所運営規程(ワード形式)

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB)
様式第43号(ワード形式:46KB)
様式第43号(障害福祉サービス記載例)(ワード形式:71KB)
付表5 短期入所(エクセル形式:48KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:36KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB) 
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(別紙4-2)重度障害者支援加算(短期入所)(エクセル形式:42KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙16-2)福祉専門職員配置等加算(共生型短期入所)(エクセル形式:16KB)
(別紙17)栄養士加算、栄養マネジメント加算(エクセル形式:27KB)
(別紙27)緊急短期入所体制確保加算(エクセル形式:21KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:14KB)
(別紙28)常勤看護職員等配置加算(エクセル形式:29KB) 
(別紙31)医療連携体制加算(5)(エクセル形式:53KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

共同生活援助(グループホーム)

GHチェックリスト(エクセル形式:46KB)
加算項目及び提出書類等一覧(エクセル形式:33KB)

・運営規程は共同生活住居ごとでなく、事業所ごとに作成すること。

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB)
様式第43号(ワード形式:46KB)
様式第43号(障害福祉サービス記載例)(ワード形式:71KB) 
付表7 グループホーム1(エクセル形式:39KB)
付表7 グループホーム2(エクセル形式:34KB)
付表7 グループホーム3(エクセル形式:33KB)
(参考様式)協議会等への報告・評価等に関する措置の概要(日中サービス支援型)(ワード形式:15KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:36KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB) 
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB) 
GH職員配置計算表(エクセル形式:38KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:33KB)
(別紙4-2)重度障害者支援加算(GH)(エクセル形式:48KB)記載例) 
(別紙4-3)強度行動障害者地域移行支援加算(共同生活援助)(エクセル形式:18KB)
(別紙11)夜間支援等体制加算(GH)(エクセル形式:42KB)記載例) 
(別紙16-1)福祉専門職配置加算(エクセル形式:19KB)
(別紙20-2)通勤者生活支援加算(GH)(エクセル形式:25KB)
(別紙23)地域生活移行個別支援特別加算(エクセル形式:34KB)
  (別紙31)医療連携体制加算(5)(エクセル形式:53KB)
(別紙39)精神障害者地域移行特別加算(共同生活援助)(エクセル形式:14KB)
(別紙41)看護職員配置加算(共同生活援助)(エクセル形式:14KB)
(別紙42)夜勤職員加配加算(共同生活援助)(エクセル形式:13KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

生活介護

日中系(一部除く)チェックリスト(エクセル形式:52KB)
加算項目及び提出書類等一覧(エクセル形式:33KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB)   
様式第43号(ワード形式:46KB)
様式第43号(障害福祉サービス記載例)(ワード形式:71KB)
付表13 多機能型(総括表)(エクセル形式:57KB)
付表13-2 多機能型(総括表)(エクセル形式:41KB)
付表3 生活介護(エクセル形式:48KB)
付表3-2 生活介護(従たる事業所)(エクセル形式:46KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:36KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB)  
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(参考様式12)財産目録(エクセル形式:27KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB) 
(別紙22)リハビリテーション加算(エクセル形式:27KB)
(別紙4)重度障害者の状況(エクセル形式:30KB)
(別紙4-2)重度障害者支援加算(生活介護)(エクセル形式:14KB)
(別紙6)就労移行支援体制加算(エクセル形式:15KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙16-1)福祉専門職配置加算(エクセル形式:19KB) (別紙22)リハビリテーション加算(エクセル形式:27KB)
(別紙24)人員配置体制加算(エクセル形式:14KB)
(別紙25)延長支援加算(エクセル形式:21KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:14KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)
(別紙28)常勤看護職員等配置加算(エクセル形式:29KB)
(別紙32)サービス管理責任者配置等加算(共生型)(エクセル形式:46KB)
(別紙40)社会生活支援特別加算(就労系・訓練系サービス)(エクセル形式:16KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

就労移行支援

日中系(一部除く)チェックリスト(エクセル形式:52KB)
加算項目及び提出書類等一覧(エクセル形式:33KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB) 
様式第43号(ワード形式:46KB)
様式第43号(障害福祉サービス記載例)(ワード形式:71KB)
付表13 多機能型(総括表)(エクセル形式:57KB)
付表13-2 多機能型(総括表)(エクセル形式:41KB)
付表11 就労移行支援(エクセル形式:46KB)
付表11-2 就労移行(従たる事業所)(エクセル形式:44KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:36KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB)  
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(参考様式12)財産目録(エクセル形式:27KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB) 
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙16-1)福祉専門職配置加算(エクセル形式:19KB)
(別紙21)就労支援関係研修終了加算(エクセル形式:32KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:14KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)
(別紙29)移行準備支援体制加算(1)(エクセル形式:30KB)
(別紙34)就労移行支援・基本報酬算定区分(エクセル形式:22KB)
(別紙34 別添)就労移行支援・基本報酬(エクセル形式:16KB)
(別紙40)社会生活支援特別加算(就労系・訓練系サービス)(エクセル形式:16KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク) 

就労継続支援

日中系(一部除く)チェックリスト(エクセル形式:52KB)
加算項目及び提出書類等一覧(エクセル形式:33KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。 

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB) 
様式第43号(ワード形式:46KB)
様式第43号(障害福祉サービス記載例)(ワード形式:71KB)
付表13 多機能型(総括表)(エクセル形式:57KB)
付表13-2 多機能型(総括表)(エクセル形式:41KB)
付表12 就労継続支援(エクセル形式:42KB)
付表12-2 就労継続(従たる事業所)(エクセル形式:42KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB)  
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB)
(別紙6)就労移行支援体制加算(エクセル形式:15KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙13)目標工賃達成指導員加算(エクセル形式:35KB)(記載例)
(別紙13-2)賃金向上達成指導員配置加算(エクセル形式:15KB)
(別紙14)目標工賃、工賃実績報告様式(エクセル形式:35KB) 
(別紙16-1)福祉専門職配置加算(エクセル形式:19KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:14KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)
(別紙30)重度障害者支援体制加算(エクセル形式:31KB)記載例
(別紙35)就労継続支援A型・基本報酬算定区分(エクセル形式:22KB)
(別紙36)就労継続支援B型・基本報酬算定区分(エクセル形式:21KB)
(別紙40)社会生活支援特別加算(就労系・訓練系サービス)(エクセル形式:16KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

就労定着支援

就労定着支援チェックリスト(エクセル形式:44KB)
加算項目及び提出書類等一覧(エクセル形式:33KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。 

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB) 
様式第43号(ワード形式:46KB)
様式第43号(障害福祉サービス記載例)(ワード形式:71KB) 
付表16-1,16-2就労定着支援の指定に係る記載事項(エクセル形式:23KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB)  
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB) 
(別紙37)就労定着支援・基本報酬算定区分(エクセル形式:20KB)
(別添1)就労定着支援・基本報酬(エクセル形式:16KB)
(別添2)就労定着支援・基本報酬(エクセル形式:15KB)
(別紙38)就労定着実績体制加算(エクセル形式:16KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

自立生活援助

自立生活援助チェックリスト(エクセル形式:44KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。 

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB) 
様式第43号(ワード形式:46KB)
様式第43号(障害福祉サービス記載例)(ワード形式:71KB) 
付表17自立生活援助(エクセル形式:18KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB)  
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB) 
(別紙16-1)福祉専門職配置加算(エクセル形式:19KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

自立訓練(生活訓練)

自立訓練(生活)チェックリスト(エクセル形式:59KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。 

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB) 
様式第43号(ワード形式:46KB)
様式第43号(障害福祉サービス記載例)(ワード形式:71KB)
付表13 多機能型(総括表)(エクセル形式:57KB)
付表13-2 多機能型(総括表)(エクセル形式:41KB)
付表10 自立訓練(生活訓練)(エクセル形式:47KB)
付表10-2 自立訓練(生活)従たる事業所(エクセル形式:45KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB)  
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB) 
(別紙6)就労移行支援体制加算(エクセル形式:15KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙8)短期、精神退院支援体制(エクセル形式:33KB)
(別紙11)夜間支援等体制加算(宿泊型自立訓練)(エクセル形式:38KB)(記載例)
(別紙16-1)福祉専門職配置加算(エクセル形式:19KB)
(別紙20)地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算(エクセル形式:36KB)
(別紙23)地域生活移行個別支援特別加算(エクセル形式:34KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:14KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)
(別紙28)看護職員配置加算(エクセル形式:22KB)
(別紙32)サービス管理責任者配置等加算(共生型)(エクセル形式:46KB)
(別紙33)個別計画訓練支援加算(自立訓練(生活訓練))(エクセル形式:15KB)
(別紙40)社会生活支援特別加算(就労系・訓練系サービス)(エクセル形式:16KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

自立訓練(機能訓練)

日中系(一部除く)チェックリスト(エクセル形式:52KB)
加算項目及び提出書類等一覧(エクセル形式:33KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB) 
様式第43号(ワード形式:46KB)
様式第43号(障害福祉サービス記載例)(ワード形式:71KB)
付表13 多機能型(総括表)(エクセル形式:57KB)
付表13-2 多機能型(総括表)(エクセル形式:41KB)
付表9 自立訓練(機能訓練)(エクセル形式:48KB)
付表9-2 自立訓練(機能)従たる事業所(エクセル形式:46KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB)  
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB) 
(別紙6)就労移行支援体制加算(エクセル形式:15KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB) 
(別紙16-1)福祉専門職配置加算(エクセル形式:19KB)
(別紙22)リハビリテーション加算(エクセル形式:27KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:14KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)
(別紙32)サービス管理責任者配置等加算(共生型)(エクセル形式:46KB)
(別紙40)社会生活支援特別加算(就労系・訓練系サービス)(エクセル形式:16KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

 障害者支援施設

障害者支援施設チェックリスト(エクセル形式:49KB)
加算項目及び提出書類等一覧(エクセル形式:33KB)

・運営規程は事業所ごとに作成すること。  

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB)
付表8 障害者支援施設(1)(エクセル形式:54KB)
付表8 昼間実施サービス及び施設入所支援(2)(エクセル形式:43KB)
付表8 従業員の職種・員数(3)(エクセル形式:39KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB) 
(参考様式12)財産目録(エクセル形式:27KB) 
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB)
(別紙17)栄養士加算、栄養マネジメント加算(エクセル形式:27KB)
(別紙19)夜間看護体制加算(エクセル形式:29KB)
(別紙18)夜勤職員配置体制加算(エクセル形式:26KB)
(別紙23)地域生活移行個別支援特別加算(エクセル形式:34KB)
(別紙4)重度障害者の状況(エクセル形式:30KB)
(別紙4-2)重度障害者支援加算(施設入所支援)(エクセル形式:31KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

相談支援

相談支援事業チェックリスト(エクセル形式:53KB)

相談支援運営規程(ワード形式)
 
 ・相談支援事業所の申請は、一般、特定、障害児の事業申請内容によって提出書類が分かれております。
  チェックリストをご確認いただき、書類を揃えて申請してください。

(様式23の9) 指定申請書(エクセル形式:50KB)   (一般相談支援)
(様式23号の10)特定相談支援指定申請書(エクセル形式:26KB)
(様式21号の2)障害児相談支援指定申請書(エクセル形式:26KB)
様式第43号(ワード形式:46KB)
様式第43号(障害福祉サービス記載例)(ワード形式:71KB) 
付表14 一般相談支援事業所(エクセル形式:39KB)
付表15 特定相談支援事業所(エクセル形式:20KB)(特定相談支援・障害児相談支援)
(付表別紙)兼務の状況(エクセル形式:14KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式2-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:22KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8の2)誓約書・特定相談支援(エクセル形式:28KB)
(参考様式8の3)誓約書・一般相談支援(エクセル形式:23KB)
(参考様式8の4)誓約書・障害児相談支援(エクセル形式:29KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB)  組織体制図等(例)(エクセル形式:25KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB)
(別紙15-5)特定事業所加算(相談支援)(エクセル形式:18KB)
15-5特定事業所加算に係る記録様式(相談支援)(エクセル形式:33KB)
(別紙43)地域移行支援サービス費(1)(地域移行)(エクセル形式:15KB)
(別紙44)体制加算届出様式(相談支援)(エクセル形式:17KB)
44体制加算 記録・名簿(エクセル形式:27KB)
入院時情報提供書(エクセル形式:29KB)
退院・退所加算 保存様式(エクセル形式:17KB)
居宅介護支援事業所等連携加算 保存様式(エクセル形式:18KB)
医療・保育・教育連携加算 保存様式(エクセル形式:18KB)
サービス担当者会議記録 保存様式(エクセル形式:17KB)
サービス提供時モニタリング記録 保存様式(エクセル形式:17KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

変更届必要書類一覧及び変更届(全サービス共通)

変更届必要書類一覧(エクセル形式:94KB)
加算項目及び提出書類等一覧(エクセル形式:33KB)

(様式第23号の12)変更届出書(エクセル形式:37KB)
(様式21号の3)障害児相談支援変更届出書(エクセル形式:21KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:50KB) 
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:300KB)

特定障害福祉サービス事業所(就労継続支援B型・生活介護)、指定障害者支援施設に係る
サービス量(利用定員)の変更 
(様式23の9-2) 指定変更申請書(エクセル形式:43KB)
事前に障害福祉課にご相談ください。

廃止・休止・再開・辞退届(全サービス共通)

廃止・休止届については、リスト及び面談記録等を添付してください。
(様式第23号の13)廃止・休止・再開届出書(エクセル形式:31KB)

(様式第23号の13)廃止・休止・再開届出書(リスト)(エクセル形式:27KB)
(様式第23号の14)指定辞退届出書(エクセル形式:29KB)(障害者支援施設)
(様式第23号の14)指定辞退届出書(リスト)(エクセル形式:27KB)(障害者支援施設)
(様式21号の4)廃止・休止・再開届出書(エクセル形式:20KB)(障害児相談支援)

災害被害報告書

災害被害報告書(速報用)(エクセル形式:15KB)
災害被害報告書(詳細用)(エクセル形式:20KB)

お問い合わせ先

障害福祉課 障害政策係

  • 電話:027-220-5713
  • ファクス:027-223-8856

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号(地図・開庁時間等)

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