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障害福祉サービス事業者の指定申請書等様式

最終更新日:2017年6月21日(水)ページID:017243印刷する

指定申請書等様式 

 
 下記申請事由別、サービス別の各チェックリストを確認し、添付書類を準備の上申請してください。

居宅系サービス
居宅介護、重度訪問介護、
同行援護、行動援護
短期入所

共同生活援助(GH)

施設系サービス
生活介護 就労移行支援 就労継続支援
自立訓練(生活訓練)

自立訓練(機能訓練)

障害者支援施設
相談支援
全サービス共通書式

変更届(変更届必要書類一覧及び届出書)

廃止・休止・再開・辞退

福祉・介護職員処遇改善(特別)加算(※全サービス共通届出)

福祉・介護職員処遇改善(特別)加算関連 (内部リンク)

前橋市運営要領に基づく報告書式

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

 

居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護

居宅重訪同行行動チェックリスト(エクセル形式:50KB)
 
居宅介護、重度訪問介護運営規程(ワード形式)
 同行援護運営規程(ワード形式)
行動援護運営規程(ワード形式)

様式23の9 指定申請書(エクセル形式:50KB)
付表1 居宅・重訪・同行・行動(エクセル形式:44KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:45KB)
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:100KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式9)役員等名簿(エクセル形式:34KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB)
(参考様式12)財産目録(エクセル形式:27KB)
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(参考様式11)市町村意見書(ワード形式:32KB)
(参考様式11-2)協議資料(写し)(エクセル形式:33KB)
(別紙15-1・2・3・4)特定事業所加算(エクセル形式:93KB)チェックシート

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)


 障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク) 

短期入所

短期入所チェックリスト(エクセル形式:50KB)

短期入所運営規程(ワード形式)

様式23の9 指定申請書(エクセル形式:50KB)
付表5 短期入所(エクセル形式:47KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:36KB)
(参考様式9)役員等名簿(エクセル形式:34KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:45KB)
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:91KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(別紙4)重度障害者支援加算(エクセル形式:34KB)
(別紙4-2)重度障害者支援加算(短期入所)(エクセル形式:42KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙17)栄養士加算、栄養マネジメント加算(エクセル形式:27KB)
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(参考様式12)財産目録(エクセル形式:27KB)
(別紙27)緊急短期入所体制確保加算(エクセル形式:21KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:29KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

共同生活援助(グループホーム)

GHチェックリスト(エクセル形式:51KB)

・運営規程は共同生活住居ごとでなく、事業所ごとに作成すること。

様式23の9 指定申請書(エクセル形式:50KB)
付表7 グループホーム1(エクセル形式:38KB)
付表7 グループホーム2(エクセル形式:34KB)
付表7 グループホーム3(エクセル形式:33KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:45KB)
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:91KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式10)組織体制図(エクセル形式:40KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(別紙9)共同生活援助体制に係る様式(エクセル形式:42KB)
(別紙16)福祉専門職配置加算(エクセル形式:33KB)
(別紙11)夜間支援等体制加算(GH)(エクセル形式:42KB)記載例
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:36KB)
(参考様式9)役員等名簿(エクセル形式:34KB)
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(別紙20-2)通勤者生活支援加算(GH)(エクセル形式:25KB)
(別紙23)地域生活移行個別支援特別加算(エクセル形式:34KB)
  (別紙31)医療連携体制加算(5)(エクセル形式:53KB)
(別紙4-2)重度障害者支援加算(GH)(エクセル形式:48KB)記載例
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:33KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

生活介護

生活介護チェックリスト(エクセル形式:62KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。

様式23の9 指定申請書(エクセル形式:50KB)
付表13 多機能型(総括表)(エクセル形式:49KB)
付表13-2 多機能型(総括表)(エクセル形式:41KB)
付表3 生活介護(エクセル形式:49KB)
付表3-2 生活介護(従たる事業所)(エクセル形式:44KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:36KB)
(参考様式9)役員等名簿(エクセル形式:34KB)
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(参考様式12)財産目録(エクセル形式:27KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:45KB)
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:91KB)
(別紙24)人員配置体制加算(エクセル形式:28KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB)
(別紙16)福祉専門職配置加算(エクセル形式:33KB)
(別紙22)リハビリテーション加算(エクセル形式:27KB)
(別紙25)延長支援加算(エクセル形式:21KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:29KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)
(別紙28)常勤看護職員等配置加算(エクセル形式:29KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

就労移行支援

就労移行支援チェックリスト(エクセル形式:61KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。

様式23の9 指定申請書(エクセル形式:50KB)
付表13 多機能型(総括表)(エクセル形式:49KB)
付表13-2 多機能型(総括表)(エクセル形式:41KB)
付表11 就労移行支援(エクセル形式:47KB)
付表11-2 就労移行(従たる事業所)(エクセル形式:44KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:36KB)
(参考様式9)役員等名簿(エクセル形式:34KB)
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(参考様式12)財産目録(エクセル形式:27KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:45KB)
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:91KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙16)福祉専門職配置加算(エクセル形式:36KB)
(別紙21)就労支援関係研修終了加算(エクセル形式:32KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB)
(別紙29)移行準備支援体制加算(1)(エクセル形式:30KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:29KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)
(別紙6)就労定着支援体制加算(エクセル形式:40KB)記載例

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク) 

就労継続支援

就労継続支援チェックリスト(エクセル形式:62KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。

様式23の9 指定申請書(エクセル形式:50KB)
付表13 多機能型(総括表)(エクセル形式:49KB)
付表13-2 多機能型(総括表)(エクセル形式:41KB)
付表12 就労継続支援(エクセル形式:46KB)
付表12-2 就労継続(従たる事業所)(エクセル形式:42KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式9)役員等名簿(エクセル形式:34KB)
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(参考様式12)財産目録(エクセル形式:27KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:45KB)
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:91KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙6)就労移行の状況(エクセル形式:52KB)
(別紙14)目標工賃、工賃実績報告様式(エクセル形式:35KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB)
(別紙16)福祉専門職配置加算(エクセル形式:36KB)
(別紙13)目標工賃達成指導員加算(エクセル形式:35KB)(記載例)
(別紙4)重度障害者の状況(エクセル形式:30KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:29KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)
(別紙30)重度障害者支援体制加算(エクセル形式:31KB)記載例

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

自立訓練(生活訓練)

自立訓練(生活)チェックリスト(エクセル形式:67KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。

様式23の9 指定申請書(エクセル形式:50KB)
付表13 多機能型(総括表)(エクセル形式:49KB)
付表10の1 自立訓練(生活訓練)(エクセル形式:47KB)
付表10の1の2 自立訓練(生活)従たる事業所(エクセル形式:41KB)
付表10の2 宿泊型自立訓練(エクセル形式:47KB)
付表10の2の2 宿泊型自立訓練(従たる事業所)(エクセル形式:42KB) 
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式9)役員等名簿(エクセル形式:34KB)
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(参考様式12)財産目録(エクセル形式:27KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:45KB)
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:91KB)
(別紙11)夜間支援等体制加算(宿泊型自立訓練)(エクセル形式:38KB)(記載例)
(別紙16)福祉専門職配置加算(エクセル形式:36KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB)
(別紙8)短期、精神退院支援体制(エクセル形式:33KB)
(別紙20)地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算(エクセル形式:36KB)
(別紙23)地域生活移行個別支援特別加算(エクセル形式:34KB)
(別紙28)看護職員配置加算(エクセル形式:22KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:29KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

自立訓練(機能訓練)

自立訓練(機能)チェックリスト(エクセル形式:59KB)

・運営規程は事業ごとに作成すること。

様式23の9 指定申請書(エクセル形式:50KB)
付表13 多機能型(総括表)(エクセル形式:49KB)
付表9 自立訓練(機能訓練)(エクセル形式:48KB)
付表9-2 自立訓練(機能)従たる事業所(エクセル形式:45KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式9)役員等名簿(エクセル形式:34KB)
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(参考様式12)財産目録(エクセル形式:27KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:45KB)
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:91KB)
(別紙16)福祉専門職配置加算(エクセル形式:36KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB)
(別紙22)リハビリテーション加算(エクセル形式:27KB)
(別紙26)送迎加算(エクセル形式:29KB)
送迎加算利用実績記録票(エクセル形式:84KB)

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

 障害者支援施設

障害者支援施設チェックリスト(エクセル形式:63KB)

・運営規程は事業所ごとに作成すること。 

様式23の9 指定申請書(エクセル形式:50KB)
付表8 障害者支援施設(1)(エクセル形式:46KB)
付表8 昼間実施サービス及び施設入所支援(2)(エクセル形式:42KB)
付表8 従業員の職種・員数(3)(エクセル形式:39KB)
(別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:39KB)
(参考様式1)平面図(エクセル形式:29KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧表(エクセル形式:30KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル形式:32KB)
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル形式:34KB)
(参考様式6)苦情解決措置の概要(エクセル形式:30KB)
(参考様式7)主たる対象者の特定理由(エクセル形式:31KB)
(参考様式8)誓約書(エクセル形式:37KB)
(参考様式9)役員等名簿(エクセル形式:34KB)
(参考様式13)事業計画書(エクセル形式:38KB)
(参考様式14)収支予算書(エクセル形式:48KB)
(参考様式12)財産目録(エクセル形式:27KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:45KB)
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:91KB)
(別紙24)人員配置体制加算(エクセル形式:28KB)
(別紙7)食事提供体制加算(エクセル形式:33KB)
(別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況(エクセル形式:29KB)
(別紙16)福祉専門職配置加算(エクセル形式:36KB)
(別紙17)栄養士加算、栄養マネジメント加算(エクセル形式:27KB)
(別紙22)リハビリテーション加算(エクセル形式:27KB) 
(別紙19)夜間看護体制加算(エクセル形式:29KB)
(別紙18)夜勤職員配置体制加算(エクセル形式:26KB)
(別紙20)地域移行支援加算、通勤者生活支援加算(エクセル形式:36KB)
(別紙21)就労支援関係研修終了加算(エクセル形式:32KB)
(別紙23)地域生活移行個別支援特別加算(エクセル形式:34KB)
(別紙6)就労移行の状況(エクセル形式:52KB)
(別紙4)重度障害者の状況(エクセル形式:30KB)
(別紙4-2)重度障害者支援加算(施設入所支援)(エクセル形式:31KB)
(別紙13)目標工賃達成指導員加算(エクセル形式:35KB)記載例
(別紙11)夜間支援等体制加算(宿泊型自立訓練)(エクセル形式:38KB)記載例

【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について(ワード形式:28KB)

相談支援

指定申請書類チェック一覧及び書類審査留意事項(エクセル形式)

相談支援運営規程(ワード形式)
 
 ・相談支援事業所の申請は、一般、特定、障害児の事業申請内容によって提出書類が分かれております。
  チェックリストをご確認いただき、書類を揃えて申請してください。

【一般相談】指定申請関係様式(エクセル形式:189KB)
【特定相談】指定申請関係様式(エクセル形式:177KB)
【障害児相談】指定申請関係様式(エクセル形式:177KB)

付表14 一般相談支援事業所(エクセル形式:56KB)
付表15 特定相談支援事業所(エクセル形式:46KB)
組織体制図等(例)(エクセル形式:25KB)

(別紙15-5)特定事業所加算(相談支援)(エクセル形式:39KB)
特定事業所加算に係る記録様式(相談支援)(エクセル形式:21KB)

障害福祉サービス事業等の運営要領について (内部リンク)

変更届必要書類一覧及び変更届(全サービス共通)

変更届必要書類一覧(エクセル形式:94KB)

様式第23号の12 変更届出書(エクセル形式:35KB)
(様式第5号)介護給付費等算定に係る体制届出書(エクセル形式:45KB)
(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル形式:100KB) 

特定障害福祉サービス事業所(就労継続支援B型・生活介護)、指定障害者支援施設に係る
サービス量(利用定員)の変更 
様式23の9-2 指定変更申請書(エクセル形式:43KB)
事前に障害福祉課にご相談ください。

廃止・休止・再開・辞退届(全サービス共通)

様式第23号の13 廃止・休止・再開届出書(エクセル形式:30KB)
様式第23号の14 指定辞退届出書(エクセル形式:29KB) 
 

お問い合わせ先

障害福祉課 

  • 電話:027-220-5713
  • ファクス:027-223-8856

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号(地図・開庁時間等)

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