指定申請書等様式　

　
　下記申請事由別、サービス別の各チェックリストを確認し、添付書類を準備の上申請してください。

居宅系サービス
居宅介護、重度訪問介護、 同行援護、行動援護	短期入所	共同生活援助（GH)
施設系サービス
生活介護	就労移行支援	就労継続支援
自立訓練（生活訓練）	自立訓練（機能訓練）	障害者支援施設
相談支援
全サービス共通書式
変更届（変更届必要書類一覧及び届出書） 廃止・休止・再開・辞退
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算（※全サービス共通届出）
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算関連　（内部リンク）
前橋市運営要領に基づく報告書式
障害福祉サービス事業等の運営要領について　（内部リンク）

 

居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護

居宅重訪同行行動チェックリスト（エクセル形式：50KB）
　
居宅介護、重度訪問介護運営規程（ワード形式）
 同行援護運営規程（ワード形式）
行動援護運営規程（ワード形式）

様式23の9　指定申請書（エクセル形式：50KB）
付表1　居宅・重訪・同行・行動（エクセル形式：44KB）
（様式第5号）介護給付費等算定に係る体制届出書（エクセル形式：45KB）
（別紙1）給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル形式：100KB）
（参考様式1）平面図（エクセル形式：29KB）
（参考様式3）経歴書（エクセル形式：32KB）
（参考様式4）実務経験証明書（エクセル形式：34KB）
（別紙2）勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式：39KB）
（参考様式6）苦情解決措置の概要（エクセル形式：30KB）
（参考様式7）主たる対象者の特定理由（エクセル形式：31KB）
（参考様式8）誓約書（エクセル形式：37KB）
（参考様式9）役員等名簿（エクセル形式：34KB）
（参考様式10）組織体制図（エクセル形式：40KB）
（参考様式12）財産目録（エクセル形式：27KB）
（参考様式13）事業計画書（エクセル形式：38KB）
（参考様式14）収支予算書（エクセル形式：48KB）
（参考様式11）市町村意見書（ワード形式：32KB）
（参考様式11-2）協議資料（写し）（エクセル形式：33KB）
（別紙15－1・2・3・4）特定事業所加算（エクセル形式：93KB）（チェックシート）

【別紙1】（確認票）社会保険等への加入状況について（ワード形式：28KB）

 障害福祉サービス事業等の運営要領について　（内部リンク） 

短期入所

短期入所チェックリスト（エクセル形式：50KB）

短期入所運営規程（ワード形式）

様式23の9　指定申請書（エクセル形式：50KB）
付表5　短期入所（エクセル形式：47KB）
（参考様式1）平面図（エクセル形式：29KB）
（参考様式2）設備・備品等一覧表（エクセル形式：30KB）
（参考様式3）経歴書（エクセル形式：32KB）
（参考様式6）苦情解決措置の概要（エクセル形式：30KB）
（参考様式7）主たる対象者の特定理由（エクセル形式：31KB）
（参考様式8）誓約書（エクセル形式：36KB）
（参考様式9）役員等名簿（エクセル形式：34KB）
（様式第5号）介護給付費等算定に係る体制届出書（エクセル形式：45KB）
（別紙1）給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル形式：91KB）
（別紙2）勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式：39KB）
（別紙4）重度障害者支援加算（エクセル形式：34KB）
（別紙4-2）重度障害者支援加算(短期入所)（エクセル形式：42KB）
（別紙7）食事提供体制加算（エクセル形式：33KB）
（別紙17）栄養士加算、栄養マネジメント加算（エクセル形式：27KB）
（参考様式13）事業計画書（エクセル形式：38KB）
（参考様式14）収支予算書（エクセル形式：48KB）
（参考様式12）財産目録（エクセル形式：27KB）
（別紙27）緊急短期入所体制確保加算（エクセル形式：21KB）
（別紙26）送迎加算（エクセル形式：29KB）
送迎加算利用実績記録票（エクセル形式：84KB）

【別紙1】（確認票）社会保険等への加入状況について（ワード形式：28KB）

障害福祉サービス事業等の運営要領について　（内部リンク）

共同生活援助（グループホーム）

GHチェックリスト（エクセル形式：51KB）

・運営規程は共同生活住居ごとでなく、事業所ごとに作成すること。

様式23の9　指定申請書（エクセル形式：50KB）
付表7　グループホーム1（エクセル形式：38KB）
付表7　グループホーム2（エクセル形式：34KB）
付表7　グループホーム3（エクセル形式：33KB）
（様式第5号）介護給付費等算定に係る体制届出書（エクセル形式：45KB）
（別紙1）給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル形式：91KB）
（別紙2）勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式：39KB）
（参考様式10）組織体制図（エクセル形式：40KB）
（参考様式3）経歴書（エクセル形式：32KB）
（参考様式4）実務経験証明書（エクセル形式：34KB）
（参考様式1）平面図（エクセル形式：29KB）
（参考様式2）設備・備品等一覧表（エクセル形式：30KB）
（別紙9）共同生活援助体制に係る様式（エクセル形式：42KB）
（別紙16）福祉専門職配置加算（エクセル形式：33KB）
（別紙11）夜間支援等体制加算（GH）（エクセル形式：42KB）（記載例）
（参考様式6）苦情解決措置の概要（エクセル形式：30KB）
（参考様式7）主たる対象者の特定理由（エクセル形式：31KB）
（参考様式8）誓約書（エクセル形式：36KB）
（参考様式9）役員等名簿（エクセル形式：34KB）
（参考様式13）事業計画書（エクセル形式：38KB）
（参考様式14）収支予算書（エクセル形式：48KB）
（別紙20-2）通勤者生活支援加算（GH）（エクセル形式：25KB）
（別紙23）地域生活移行個別支援特別加算（エクセル形式：34KB）
  (別紙31)医療連携体制加算（5)（エクセル形式：53KB）
（別紙4-2）重度障害者支援加算(GH)（エクセル形式：48KB）（記載例）
（別紙3）視覚・言語聴覚障害者の状況（エクセル形式：33KB）

【別紙1】（確認票）社会保険等への加入状況について（ワード形式：28KB）

障害福祉サービス事業等の運営要領について　（内部リンク）

生活介護

生活介護チェックリスト（エクセル形式：62KB）

・運営規程は事業ごとに作成すること。

様式23の9　指定申請書（エクセル形式：50KB）
付表13　多機能型（総括表）（エクセル形式：49KB）
付表13-2　多機能型（総括表）（エクセル形式：41KB）
付表3　生活介護（エクセル形式：49KB）
付表3-2　生活介護（従たる事業所）（エクセル形式：44KB）
（別紙2）勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式：39KB）
（参考様式1）平面図（エクセル形式：29KB）
（参考様式2）設備・備品等一覧表（エクセル形式：30KB）
（参考様式3）経歴書（エクセル形式：32KB）
（参考様式4）実務経験証明書（エクセル形式：34KB）
（参考様式6）苦情解決措置の概要（エクセル形式：30KB）
（参考様式7）主たる対象者の特定理由（エクセル形式：31KB）
（参考様式8）誓約書（エクセル形式：36KB）
（参考様式9）役員等名簿（エクセル形式：34KB）
（参考様式13）事業計画書（エクセル形式：38KB）
（参考様式14）収支予算書（エクセル形式：48KB）
（参考様式12）財産目録（エクセル形式：27KB）
（様式第5号）介護給付費等算定に係る体制届出書（エクセル形式：45KB）
（別紙1）給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル形式：91KB）
（別紙24）人員配置体制加算（エクセル形式：28KB）
（別紙7）食事提供体制加算（エクセル形式：33KB）
（別紙3）視覚・言語聴覚障害者の状況（エクセル形式：29KB）
（別紙16）福祉専門職配置加算（エクセル形式：33KB）
（別紙22）リハビリテーション加算（エクセル形式：27KB）
（別紙25）延長支援加算（エクセル形式：21KB）
（別紙26）送迎加算（エクセル形式：29KB）
送迎加算利用実績記録票（エクセル形式：84KB）
（別紙28）常勤看護職員等配置加算（エクセル形式：29KB）

【別紙1】（確認票）社会保険等への加入状況について（ワード形式：28KB）

障害福祉サービス事業等の運営要領について　（内部リンク）

就労移行支援

就労移行支援チェックリスト（エクセル形式：61KB）

・運営規程は事業ごとに作成すること。

様式23の9　指定申請書（エクセル形式：50KB）
付表13　多機能型（総括表）（エクセル形式：49KB）
付表13-2　多機能型（総括表）（エクセル形式：41KB）
付表11　就労移行支援（エクセル形式：47KB）
付表11-2　就労移行（従たる事業所）（エクセル形式：44KB）
（別紙2）勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式：39KB）
（参考様式1）平面図（エクセル形式：29KB）
（参考様式2）設備・備品等一覧表（エクセル形式：30KB）
（参考様式3）経歴書（エクセル形式：32KB）
（参考様式4）実務経験証明書（エクセル形式：34KB）
（参考様式6）苦情解決措置の概要（エクセル形式：30KB）
（参考様式7）主たる対象者の特定理由（エクセル形式：31KB）
（参考様式8）誓約書（エクセル形式：36KB）
（参考様式9）役員等名簿（エクセル形式：34KB）
（参考様式13）事業計画書（エクセル形式：38KB）
（参考様式14）収支予算書（エクセル形式：48KB）
（参考様式12）財産目録（エクセル形式：27KB）
（様式第5号）介護給付費等算定に係る体制届出書（エクセル形式：45KB）
（別紙1）給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル形式：91KB）
（別紙7）食事提供体制加算（エクセル形式：33KB）
（別紙16）福祉専門職配置加算（エクセル形式：36KB）
（別紙21）就労支援関係研修終了加算（エクセル形式：32KB）
（別紙3）視覚・言語聴覚障害者の状況（エクセル形式：29KB）
（別紙29）移行準備支援体制加算（1）（エクセル形式：30KB）
（別紙26）送迎加算（エクセル形式：29KB）
送迎加算利用実績記録票（エクセル形式：84KB）
（別紙6）就労定着支援体制加算（エクセル形式：40KB）（記載例）

【別紙1】（確認票）社会保険等への加入状況について（ワード形式：28KB）

障害福祉サービス事業等の運営要領について　（内部リンク） 

就労継続支援

就労継続支援チェックリスト（エクセル形式：62KB）

・運営規程は事業ごとに作成すること。

様式23の9　指定申請書（エクセル形式：50KB）
付表13　多機能型（総括表）（エクセル形式：49KB）
付表13-2　多機能型（総括表）（エクセル形式：41KB）
付表12　就労継続支援（エクセル形式：46KB）
付表12-2　就労継続（従たる事業所）（エクセル形式：42KB）
（別紙2）勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式：39KB）
（参考様式1）平面図（エクセル形式：29KB）
（参考様式2）設備・備品等一覧表（エクセル形式：30KB）
（参考様式3）経歴書（エクセル形式：32KB）
（参考様式4）実務経験証明書（エクセル形式：34KB）
（参考様式6）苦情解決措置の概要（エクセル形式：30KB）
（参考様式7）主たる対象者の特定理由（エクセル形式：31KB）
（参考様式8）誓約書（エクセル形式：37KB）
（参考様式9）役員等名簿（エクセル形式：34KB）
（参考様式13）事業計画書（エクセル形式：38KB）
（参考様式14）収支予算書（エクセル形式：48KB）
（参考様式12）財産目録（エクセル形式：27KB）
（様式第5号）介護給付費等算定に係る体制届出書（エクセル形式：45KB）
（別紙1）給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル形式：91KB）
（別紙7）食事提供体制加算（エクセル形式：33KB）
（別紙6）就労移行の状況（エクセル形式：52KB）
（別紙14）目標工賃、工賃実績報告様式（エクセル形式：35KB）
（別紙3）視覚・言語聴覚障害者の状況（エクセル形式：29KB）
（別紙16）福祉専門職配置加算（エクセル形式：36KB）
（別紙13）目標工賃達成指導員加算（エクセル形式：35KB）(記載例)
（別紙4）重度障害者の状況（エクセル形式：30KB）
（別紙26）送迎加算（エクセル形式：29KB）
送迎加算利用実績記録票（エクセル形式：84KB）
（別紙30）重度障害者支援体制加算（エクセル形式：31KB）（記載例）

【別紙1】（確認票）社会保険等への加入状況について（ワード形式：28KB）

障害福祉サービス事業等の運営要領について　（内部リンク）

自立訓練（生活訓練）

自立訓練（生活）チェックリスト（エクセル形式：67KB）

・運営規程は事業ごとに作成すること。

様式23の9　指定申請書（エクセル形式：50KB）
付表13　多機能型（総括表）（エクセル形式：49KB）
付表10の1　自立訓練（生活訓練）（エクセル形式：47KB）
付表10の1の2　自立訓練（生活）従たる事業所（エクセル形式：41KB）
付表10の2　宿泊型自立訓練（エクセル形式：47KB）
付表10の2の2　宿泊型自立訓練（従たる事業所）（エクセル形式：42KB） 
（別紙2）勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式：39KB）
（参考様式1）平面図（エクセル形式：29KB）
（参考様式2）設備・備品等一覧表（エクセル形式：30KB）
（参考様式3）経歴書（エクセル形式：32KB）
（参考様式4）実務経験証明書（エクセル形式：34KB）
（参考様式6）苦情解決措置の概要（エクセル形式：30KB）
（参考様式7）主たる対象者の特定理由（エクセル形式：31KB）
（参考様式8）誓約書（エクセル形式：37KB）
（参考様式9）役員等名簿（エクセル形式：34KB）
（参考様式13）事業計画書（エクセル形式：38KB）
（参考様式14）収支予算書（エクセル形式：48KB）
（参考様式12）財産目録（エクセル形式：27KB）
（様式第5号）介護給付費等算定に係る体制届出書（エクセル形式：45KB）
（別紙1）給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル形式：91KB）
（別紙11）夜間支援等体制加算(宿泊型自立訓練)（エクセル形式：38KB）(記載例)
（別紙16）福祉専門職配置加算（エクセル形式：36KB）
（別紙7）食事提供体制加算（エクセル形式：33KB）
（別紙3）視覚・言語聴覚障害者の状況（エクセル形式：29KB）
（別紙8）短期、精神退院支援体制（エクセル形式：33KB）
（別紙20）地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算（エクセル形式：36KB）
（別紙23）地域生活移行個別支援特別加算（エクセル形式：34KB）
（別紙28）看護職員配置加算（エクセル形式：22KB）
（別紙26）送迎加算（エクセル形式：29KB）
送迎加算利用実績記録票（エクセル形式：84KB）

【別紙1】（確認票）社会保険等への加入状況について（ワード形式：28KB）

障害福祉サービス事業等の運営要領について　（内部リンク）

自立訓練（機能訓練）

自立訓練（機能）チェックリスト（エクセル形式：59KB）

・運営規程は事業ごとに作成すること。

様式23の9　指定申請書（エクセル形式：50KB）
付表13　多機能型（総括表）（エクセル形式：49KB）
付表9　自立訓練（機能訓練）（エクセル形式：48KB）
付表9-2　自立訓練（機能）従たる事業所（エクセル形式：45KB）
（別紙2）勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式：39KB）
（参考様式1）平面図（エクセル形式：29KB）
（参考様式2）設備・備品等一覧表（エクセル形式：30KB）
（参考様式3）経歴書（エクセル形式：32KB）
（参考様式4）実務経験証明書（エクセル形式：34KB）
（参考様式6）苦情解決措置の概要（エクセル形式：30KB）
（参考様式7）主たる対象者の特定理由（エクセル形式：31KB）
（参考様式8）誓約書（エクセル形式：37KB）
（参考様式9）役員等名簿（エクセル形式：34KB）
（参考様式13）事業計画書（エクセル形式：38KB）
（参考様式14）収支予算書（エクセル形式：48KB）
（参考様式12）財産目録（エクセル形式：27KB）
（様式第5号）介護給付費等算定に係る体制届出書（エクセル形式：45KB）
（別紙1）給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル形式：91KB）
（別紙16）福祉専門職配置加算（エクセル形式：36KB）
（別紙7）食事提供体制加算（エクセル形式：33KB）
（別紙3）視覚・言語聴覚障害者の状況（エクセル形式：29KB）
（別紙22）リハビリテーション加算（エクセル形式：27KB）
（別紙26）送迎加算（エクセル形式：29KB）
送迎加算利用実績記録票（エクセル形式：84KB）

【別紙1】（確認票）社会保険等への加入状況について（ワード形式：28KB）

障害福祉サービス事業等の運営要領について　（内部リンク）

 障害者支援施設

障害者支援施設チェックリスト（エクセル形式：63KB）

・運営規程は事業所ごとに作成すること。 

様式23の9　指定申請書（エクセル形式：50KB）
付表8　障害者支援施設（1）（エクセル形式：46KB）
付表8　昼間実施サービス及び施設入所支援（2）（エクセル形式：42KB）
付表8　従業員の職種・員数（3）（エクセル形式：39KB）
（別紙2）勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式：39KB）
（参考様式1）平面図（エクセル形式：29KB）
（参考様式2）設備・備品等一覧表（エクセル形式：30KB）
（参考様式3）経歴書（エクセル形式：32KB）
（参考様式4）実務経験証明書（エクセル形式：34KB）
（参考様式6）苦情解決措置の概要（エクセル形式：30KB）
（参考様式7）主たる対象者の特定理由（エクセル形式：31KB）
（参考様式8）誓約書（エクセル形式：37KB）
（参考様式9）役員等名簿（エクセル形式：34KB）
（参考様式13）事業計画書（エクセル形式：38KB）
（参考様式14）収支予算書（エクセル形式：48KB）
（参考様式12）財産目録（エクセル形式：27KB）
（様式第5号）介護給付費等算定に係る体制届出書（エクセル形式：45KB）
（別紙1）給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル形式：91KB）
（別紙24）人員配置体制加算（エクセル形式：28KB）
（別紙7）食事提供体制加算（エクセル形式：33KB）
（別紙3）視覚・言語聴覚障害者の状況（エクセル形式：29KB）
（別紙16）福祉専門職配置加算（エクセル形式：36KB）
（別紙17）栄養士加算、栄養マネジメント加算（エクセル形式：27KB）
（別紙22）リハビリテーション加算（エクセル形式：27KB） 
（別紙19）夜間看護体制加算（エクセル形式：29KB）
（別紙18）夜勤職員配置体制加算（エクセル形式：26KB）
（別紙20）地域移行支援加算、通勤者生活支援加算（エクセル形式：36KB）
（別紙21）就労支援関係研修終了加算（エクセル形式：32KB）
（別紙23）地域生活移行個別支援特別加算（エクセル形式：34KB）
（別紙6）就労移行の状況（エクセル形式：52KB）
（別紙4）重度障害者の状況（エクセル形式：30KB）
（別紙4-2）重度障害者支援加算(施設入所支援)（エクセル形式：31KB）
（別紙13）目標工賃達成指導員加算（エクセル形式：35KB）（記載例）
（別紙11）夜間支援等体制加算(宿泊型自立訓練)（エクセル形式：38KB）（記載例）

【別紙1】（確認票）社会保険等への加入状況について（ワード形式：28KB）

相談支援

指定申請書類チェック一覧及び書類審査留意事項（エクセル形式）

・ 相談支援運営規程（ワード形式）
　
　・相談支援事業所の申請は、一般、特定、障害児の事業申請内容によって提出書類が分かれております。
　　チェックリストをご確認いただき、書類を揃えて申請してください。

【一般相談】指定申請関係様式（エクセル形式：189KB）
【特定相談】指定申請関係様式（エクセル形式：177KB）
【障害児相談】指定申請関係様式（エクセル形式：177KB）

付表14　一般相談支援事業所（エクセル形式：56KB）
付表15　特定相談支援事業所（エクセル形式：46KB）
組織体制図等（例）（エクセル形式：25KB）

（別紙15-5）特定事業所加算（相談支援）（エクセル形式：39KB）
特定事業所加算に係る記録様式（相談支援）（エクセル形式：21KB）

障害福祉サービス事業等の運営要領について　（内部リンク）

変更届必要書類一覧及び変更届（全サービス共通）

変更届必要書類一覧（エクセル形式：94KB）

様式第23号の12　変更届出書（エクセル形式：35KB）
（様式第5号）介護給付費等算定に係る体制届出書（エクセル形式：45KB）
（別紙1）給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル形式：100KB） 

特定障害福祉サービス事業所（就労継続支援B型・生活介護）、指定障害者支援施設に係る
サービス量（利用定員）の変更 
様式23の9－2　指定変更申請書（エクセル形式：43KB）
事前に障害福祉課にご相談ください。

廃止・休止・再開・辞退届（全サービス共通）

様式第23号の13　廃止・休止・再開届出書（エクセル形式：30KB）
様式第23号の14　指定辞退届出書（エクセル形式：29KB）