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居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

最終更新日:2017年1月5日(木)ページID:005415印刷する

申請書ダウンロード

内容等

・「要支援1・2」「要介護1~5」の認定を受けた方が、居宅で介護サービス等を利用する場合には、居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼した居宅介護支援事業所名等を市に届け出ることが必要です。
・届け出は居宅介護支援事業所等に代行してもらうこともできます。
・居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所を変更する場合も届け出が必要です。

申請等に必要なもの

1.居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 
2.介護保険被保険者証(認定申請中の場合は、介護保険資格者証)
3.提出する方の身元確認ができるもの
 ※運転免許証、個人番号カード、パスポート、介護支援専門員証などの顔写真付き証明書を1点
  もしくは、介護保険・健康保険の被保険者証、年金手帳、診察券、キャッシュカードなどを2点

提供書式

 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書/介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF形式:191KB)
 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書/介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (ワード形式:39KB)
 記入例(PDF形式:229KB)

受付先

前橋市役所 1階 介護保険室(12番窓口)
大胡支所・宮城支所・粕川支所・富士見支所の各市民サービス課窓口

標準的な処理期間

1日から3日

行政手続法(条例)等の処理基準

介護保険法施行規則 第77条、第96条

お問い合わせ先

介護高齢課 介護保険室 給付適正化係

  • 電話:027-898-6157
  • ファクス:027-243-4027

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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