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社会福祉法人等による利用者負担軽減の申請書

最終更新日:2017年2月7日(火)ページID:005618印刷する

申請書ダウンロード

社会福祉法人等による利用者負担軽減とは

 収入等が低く特に生計が困難な方について、介護保険サービスの提供を行う社会福祉法人等が、その社会的な役割の一環として、介護保険サービスの利用促進を図るために、利用者負担を軽減します。軽減を受けるには、市役所への申請が必要です。
社会福祉法人等による利用者負担軽減の制度概要についてはこちらをクリックしてください。

申請期限
 

施設等を利用する月の月末まで。
更新の申請は、現在受けている有効期間の末日まで。

社会福祉法人等による利用者負担軽減の申請方法

次のものを用意して申請してください。
郵送でも受け付けます。郵送で提出する場合、申請書、同意書及び収入申告書以外は写しを添付してください。
・申請書
・同意書
・収入申告書
・利用者本人の印鑑  ※郵送の場合は押印を確認してください。
・利用者本人とその属する世帯全員の前年(1月から7月にあっては前々年)中収入のわかるもの
※年金の源泉徴収票、年金振込口座の通帳、税申告の控え、給与所得の源泉徴収票等
・利用者本人とその属する世帯全員の預貯金通帳について、次の1.~3.のコピー
  1.金融機関、支店、口座番号、口座名義の分かる部分  ※通帳の表紙をめくった見開きページなど。
  2.最終残高ページ  ※事前に記帳してください。
  3.定期預金のページ  ※事前に記帳してください。
・提出する方の本人確認ができるもの  

申請書式等

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(PDF形式:125KB)
同意書(PDF形式:80KB)
収入申告書(PDF形式:240KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書記入例(PDF形式:156KB)
同意書記入例(PDF形式:112KB)
収入申告書記入例(PDF形式:284KB)

受付先

市役所1階介護保険室(12番窓口)、大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所

お問い合わせ先

介護高齢課 介護保険室 給付適正化係

  • 電話:027-898-6157
  • ファクス:027-243-4027

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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