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食費や居住費の負担限度額認定申請書

最終更新日:2017年6月16日(金)ページID:010361印刷する

申請書ダウンロード

負担限度額認定とは

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設に入所したときや、短期入所サービスを利用したときに食費と居住費の軽減を受けるための申請です。
負担限度額認定の制度概要についてはこちらをクリックしてください。

申請期限

施設等を利用する月の月末まで。
更新の申請は、現在受けている有効期間の末日まで。

負担限度額認定の申請方法

次のものを用意して申請してください。
郵送でも受け付けます。郵送で提出する場合、申請書と同意書以外はコピーを添付してください。
・介護保険負担限度額認定申請書
・同意書
 ※関係機関に課税状況や預貯金等の残高について、報告を求めることに同意していただく内容です。
・利用者本人と配偶者の印鑑
 ※郵送の場合は押印を確認してください。
・利用者本人と配偶者のすべての預貯金通帳について、次の1.~3.のコピー
  1.金融機関、支店、口座番号、口座名義の分かる部分  ※通帳の表紙をめくった見開きページなど。
  2.最終残高ページ  ※事前に記帳してください。
  3.定期預金のページ  ※事前に記帳してください。
  ※記帳の時点が申請日の直近2か月以内のものでないと受付できない場合があります。
  ※年金受給者は年金受取口座を必ず確認させていただきます。
・提出する方の本人確認ができるもの
  ※運転免許証、個人番号カード、パスポートなどの顔写真付き証明書を1点
   もしくは、介護保険・健康保険の被保険者証、年金手帳、診察券、キャッシュカードなどを2点

申請書式等

介護保険負担限度額認定申請書・同意書(PDF形式:166KB)
介護保険負担限度額認定申請書・同意書記入例(PDF形式:250KB)
介護保険の負担限度額認定申請について(PDF形式:180KB)

受付先

前橋市役所 1階 介護保険室(12番窓口)
大胡支所・宮城支所・粕川支所・富士見支所の各市民サービス課窓口

お問い合わせ先

介護高齢課 介護保険室 給付適正化係

  • 電話:027-898-6157
  • ファクス:027-243-4027

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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