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個人情報提供申請書

最終更新日:2017年8月2日(水)ページID:010366印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

前橋市役所 介護保険室 1階 11・12番窓口 

内容等

介護サービス計画等の作成時に利用することを目的とした申請に対し、交付します。

申請等に必要なもの

1 要介護・要支援認定等に係る個人情報提供申請書(様式第1号)
2 介護支援専門員証等、本人確認ができる書類(窓口で提示)
3 添付書類(下表に該当する場合) ※郵送申請の場合は確認事項がありますので、必ず事前に問い合わせてください。

申請者

本人の

状況

居宅の

届出

添付書類
居宅介護支援事業者 要支援

以下のいずれかの書類の写し
1 介護予防サービス計画作成依頼申出書
2 介護予防サービス計画作成依頼申出書に類する書類
3 要介護・要支援認定等に係る個人情報提供申請に伴う介護予防サービス計画作成委託証明書(様式第2号)

※3は1及び2に該当する書類がない場合に使用する。

要介護 提出前 提出予定の居宅の届出の写し
介護予防支援事業者 要支援 提出前 提出予定の居宅の届出の写し
介護保険施設

要支援

要介護

入所又は入居に係る契約書等の写し
※ただし、本人の住民登録地から入所又は入居が確認できる場合は不要
(介護予防)特定施設入居者生活介護事業者
(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業者
(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業者

要支援

要介護

提出前 提出予定の居宅の届出の写し
 注意

1 この表において、「居宅の届出」とは、「居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(前橋市介護保険規則様式第20号)」を指す。

2 本人が転出者である場合は、この表に掲げるもののほか、要介護・要支援認定等に係る個人情報提供申請書(様式第1号)の提出日において有効な被保険者証の写しが必要。ただし、前橋市で継続して被保険者資格を有している場合は、不要。

注意事項

介護サービス計画作成担当者に交付します。窓口で介護支援専門員証等、本人確認ができる書類を確認させていただきます。

提供書式 

要介護・要支援認定等に係る個人情報提供申請書(様式第1号)(PDF形式:136KB)
要介護・要支援認定等に係る個人情報提供申請書(様式第1号)-記入例(PDF形式:340KB)

要介護・要支援認定等に係る個人情報提供申請に伴う介護予防サービス計画作成委託証明書 (様式第2号)(PDF形式:79KB)
要介護・要支援認定等に係る個人情報提供申請に伴う介護予防サービス計画作成委託証明書 (様式第2号)-記入例(PDF形式:267KB)
 

お問い合わせ先

介護高齢課 介護保険室 認定審査第一係

  • 電話:027-898-6155
  • ファクス:027-243-4027

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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