スクリーンリーダー用ショートカット

 

介護保険送付先変更届

最終更新日:2017年2月16日(木)ページID:010367印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

前橋市役所 介護保険室 1階 12番窓口
大胡支所・宮城支所・粕川支所・富士見支所の各市民サービス課窓口

内容等

やむを得ない事由により、被保険者の介護保険に係る書類を住民票登録地以外に送付する場合に提出する届出書。
(やむを得ない事由)
・被保険者が介護施設等へ入所、又は医療機関へ入院中のため。
・被保険者が認知障害等により適切に被保険者証等を受領及び管理することができないため。
・被保険者の住民登録地と実際の居住地等が異なり、住民登録地へ送付することで不利益を被るおそれがあるため。
その他住民登録地以外に送付する事由がある場合は、事前に介護保険室にご連絡ください。

申請等に必要なもの

・来庁者の本人確認書類(運転免許証等写真付の場合1点、健康保険証等写真無しの場合2点)
・来庁者が被保険者以外の場合、代理権の確認ができる書類(委任状、該当者の保険証、成年後見人登記事項証明書等)
・送付先が成年後見人等法定代理人の住民登録地等の場合、成年後見人登記事項証明書等、法定代理人としての地位を取得したことを確認できる書類

注意事項

・下記以外の方が申請する場合には、事前に介護保険室にご連絡ください。
  「被保険者」
  「親族」
  「成年後見人等法定代理人」
  「入所施設又は入院している医療機関の職員」
  「担当ケアマネージャー」
・一度送付先を変更された場合、登録の送付先を更に変更もしくは取消(解除)を希望する場合には、再度「介護保険送付先変更(新規・変更・取消)届」のお手続が必要となります。

関連書類

PDFファイルの閲覧には、Adobe Reader(無料)が必要です。

お問い合わせ先

介護高齢課 介護保険室 保険料係

  • 電話:027-898-6159
  • ファクス:027-243-4027

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

ページアンケート

ウェブサイトの品質向上のため、このページのご感想をお聞かせください。

より良いホームページにするために、ご意見をお聞かせください。なお、返信が必要な場合は、各ページ記載の「お問い合わせ先」欄にある電話・ファクス・Eメールに問い合わせてください。
(このページアンケート(コメントを書く)からのご意見やお問い合わせなどには返信できませんので、ご了承ください。)

コメントを書く(新しいウインドウで開きます)