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認定調査票の特記事項様式

最終更新日:2017年7月1日(土)ページID:018174印刷する

前橋市と認定調査委託契約を締結し、認定調査を委託している市区町村、事業所等は、特記事項をパソコン入力・印刷するための様式です。

特記事項様式ダウンロード

利用時の注意 ※必ずお読みください


・パソコン入力できるのは、市より送付した調査票の1枚目の記入者氏名と概況調査、4枚目・5枚目の特記事項の文章部分で   す。
(その他の、調査票1枚目‐実施日時・実施場所・家族等連絡先・サービス状況、調査票2枚目・3枚目の基本調査については、手書き(黒ボールペン)でご記入ください。)
・提供書式を使い、特記事項をパソコン入力してください。入力後、市より送付した調査票に、手差し印刷をしてください。
印刷の順番は、調査票の1枚目→4枚目→5枚目です。
・手差し印刷が不安な場合や、印刷に失敗した場合には、白紙に特記事項を印刷し、市より送付した調査票と一緒に返送してください。

関連書類

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お問い合わせ先

介護高齢課 介護保険室 認定審査第二係

  • 電話:027-898-6137
  • ファクス:027-243-4027

〒371-0831 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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