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不妊に悩む方への特定治療支援事業

最終更新日:2016年4月18日(月)ページID:005813印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

前橋市保健センター2階 子育て支援課
(前橋市朝日町3-36-17)

内容等


特定不妊治療(体外受精または顕微授精)を行う方を対象に、費用の一部を助成する「不妊に悩む方への特定治療支援事業」を実施しています。

助成を受けるための要件など詳細については、特定不妊治療費の助成についてをご覧ください。
 

申請等に必要なもの

  1. 不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書兼請求書
  2. 不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書
    (注)特定不妊治療を行ったこと及び治療費用を証明するもので指定医療機関へ記入を依頼してください。
    (注)申請に係る文書作成料などは助成対象外です。
  3. 特定不妊治療費の領収書(原本)
    (注)返却を希望される場合は、領収書原本とコピーしたもの両方をお持ちください。原本は申請済の印を押し、その場でお返しします。
    (注)領収書に対応する診療明細書又は請求書もお持ちください。
  4. 振込先口座の通帳(表紙裏)のコピー 
  5. 印鑑

(注)下記内容に該当する場合は書類が必要です。

  • 単身赴任等で夫婦の一方が市外に住所を有する場合
  1. 戸籍謄本
  2. 住民票(市外の方) 
  3. 住所地発行の平成27年度(平成26年分)所得証明書(本市で所得情報が確認できない場合)
  • 夫婦ともに市内に居住しているが住所が異なる場合
  1. 戸籍謄本 
  • 助成申請しようとする治療開始日時点で市外居住の場合
  1. 戸籍謄本 
  • 平成27年1月2日以降に前橋市に転入した方
  1. 前住所地発行の平成27年度所得証明書(平成26年分)

提供書式

不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書兼請求書(PDF形式:46KB)(様式第1号)
不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書(PDF形式:24KB)(様式第2号)

問い合わせ

〒371-0014 前橋市朝日町3-36-17
担当課
子育て支援課こども健康第一係
電話番号
027-220-5703(直通) 

標準的な処理期間

申請書の提出から約1か月後に通知書を送付します。助成金の交付は約2か月後です。

お問い合わせ先

子育て支援課 

  • 電話:027-220-5701
  • ファクス:027-243-6474

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号(地図・開庁時間等)

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