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後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書

最終更新日:2016年1月1日(金)ページID:014810印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

市役所2階 国民健康保険課 23番窓口または大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所
※市内転居・転入・転出・死亡申請に限り 城南支所 でも受付できます。
※市内転居・転入・転出申請に限り元総社上川淵桂萱南橘市民サービスセンターでも受付できます。

内容等

申請等に必要なもの(共通) 申請等に必要なもの
資格取得 他都道府県から転入したとき ・個人番号(マイナンバー)の分かるもの
来庁者の身分証明書(運転免許証等)
・認印(朱肉を使うもの)
負担区分証明書
65歳以上75歳未満で、一定の障害があり、加入したいとき 保険証、障害内容がわかる書類等
生活保護を受けなくなったとき 保険証、保護停止・廃止決定通知書
資格変更 市内転居したとき 保険証
県内転入したとき 保険証、負担区分証明書
県内転出するとき 保険証
資格喪失 他都道府県へ転出するとき 保険証
死亡したとき

保険証

葬祭費の請求について

生活保護を受けはじめたとき 保険証、保護開始決定通知書

※特定疾病療養受療証や限度額適用・標準負担額減額認定証をお持ちの方は、併せてご持参ください。
※前橋市内にお住まいの方が75歳になる場合は、お手続をしていただかなくてもお誕生月の前月末に保険証を郵送いたします。
 

提供書式

障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書(PDF形式:83KB)
【記載例】障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書(PDF形式:117KB)

転出される人は以下の申請書も必要です
後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書(PDF形式:60KB)
【記載例】後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書(PDF形式:79KB)

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-6253
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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