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福祉医療費の支給申請について

最終更新日:2017年2月3日(金)ページID:005378印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

市役所2階 国民健康保険課 23番窓口または大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所

内容等

やむを得ない理由で福祉医療費受給資格者証を医療機関の窓口に提示しないで自己負担分を支払った場合及び県外の医療機関で受診し自己負担分を支払った場合等に、申請により自己負担分の給付を受けられます。

申請等に必要なもの

保険証、受給資格者証、朱肉を使う印鑑(シャチハタ不可)、領収書、受給資格者本人の振込先の口座番号の分かる通帳等(ただし、20歳未満の場合は保護者の口座番号)、公費負担医療受給者についてはその受給者証、高額療養費に該当している場合は「限度額認定証」または「高額療養費支給決定通知」

注意事項

領収書は、受診者の氏名・保険点数が記載されているもの
(注)療養費の申請は、加入している医療保険の保険者からの療養費支給決定通知と領収書・診断書の写しを添付してください。

問い合わせ

国民健康保険課 医療給付係
電話番号
027-898-6253(直通)
Eメール
kokuho@city.maebashi.gunma.jp

提供書式

福祉医療費支給申請書(PDF形式:55KB)
(記載例)福祉医療費支給申請書(PDF形式:49KB)

標準的な処理期間

70日程度

行政手続法(条例)等の処理基準

前橋市福祉医療費の支給に関する条例第7条
前橋市福祉医療費の支給に関する条例施行規則第6条

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-6253
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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