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後期高齢者医療保険料還付請求書兼振込依頼書

最終更新日:2015年5月14日(木)ページID:014244印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

・市役所2階 国民健康保険課 24番窓口
大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所城南支所

内容等

後期高齢者医療保険料について、減額異動や死亡等によって生じた還付金を請求する申請です。

申請等に必要なもの

・保険証
・印鑑
・通帳等口座がわかるもの
・後見人であることを証明するもの(写)(成年後見人の方が請求する場合)
・委任状(ご本人・相続人以外の方が請求する場合)

注意事項

・ご本人の口座がない場合、またはご本人以外の口座に振り込みたい場合は委任状を添付してください。
・ご本人がお亡くなりになっている場合は、代表相続人の方がご申請ください。

提供書式

後期高齢者医療保険料還付請求書兼振込依頼書(PDF形式:71KB)
委任状(PDF形式:39KB)

記載例

後期高齢者医療保険料還付請求書兼振込依頼書(記載例本人用)(PDF形式:186KB)
後期高齢者医療保険料還付請求書兼振込依頼書(記載例相続人用)(PDF形式:181KB)
委任状(記載例)036(PDF形式:105KB)

標準的な処理期間

2~4ヶ月間

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-5955
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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