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後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

最終更新日:2018年4月1日(日)ページID:014402印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

・市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所 

内容等

  住民税非課税世帯の方は、申請により、「限度額適用・標準負担額減額認定証」 が交付されます。

限度額適用・標準負担額減額認定証

 低所得区分の被保険者の自己負担限度額は「一般」よりも低く設定されていますが、医療機関には「一般」の負担額を一旦支払い、その差額について後から高額療養費として支給されることになります。
 しかし、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関等に提示する事により、その月に支払う自己負担限度額が最初から低所得区分の限度額となります。また、食事代(一部負担)が減額されます。その為、本来の負担区分より一旦多く支払う必要が無くなり、被保険者の負担が軽減されます。
 

所得区分

○「低所得者2」
 同じ世帯全員が住民税非課税で、低所得者1に該当しない人
○「低所得者1」
 同じ世帯全員が住民税非課税で、各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯の人(年金の所得は控除額を80万円として計算)

 認定証を提示することにより、同一保険医療機関等での負担が次のように変わります

 
○医療費の自己負担額

所得区分

外来の自己負担限度額
(1か月当たり)

入院時の自己負担限度額
(1か月当たり)

一 般

14,000円

(年間上限額 14万4,000円)

57,600円
(多数回※ 44,400円)

区分2
(低所得者2)

 8,000円

24,600円

区分1
(低所得者1)

8,000円

15,000円

※過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。
 

○食事療養標準負担額
 入院をしたときの食事代は、1食あたりの標準負担額を自己負担します。
所得区分 標準負担額
(1食あたり)
現役並み所得者、一般

460円

(一部260円の場合あり)

区分2

(低所得者2)

過去1年間の入院期間が90日以内 210円
過去1年間の入院期間が90日超 160円(※)

区分1(低所得者1)

100円

※区分2の適用を受けてからの入院日数が90日を超えた後、改めて「長期入院該当」の申請が必要となります。

○生活療養標準負担額
 療養病床に入院する方は、食費と居住費を加えた入院時生活療養標準負担額を自己負担します。
 ただし、指定難病患者の居住費については1日0円です。
 
【医療の必要性が低い方】
所得区分 食費
(1食あたり)

居住費

(1日あたり)

現役並み所得者、一般

460円

(一部の保険医療機関では420円 )

370円

区分2(低所得者2)

210円 370円

区分1(低所得者1)

130円 370円
老齢福祉年金受給者 100円 0円
【医療の必要性が高い方】
所得区分 食費
(1食あたり)

居住費

(1日あたり)

現役並み所得者、一般

460円

(一部260円の場合あり)

370円

区分2

(低所得者2)

過去1年間の入院期間が90日以内 210円 370円
過去1年間の入院期間が90日超 160円(※) 370円

区分1(低所得者1)

100円 370円
老齢福祉年金受給者 100円

0円

※区分2の適用を受けてからの入院日数が90日を超えた後、改めて「長期入院該当」の申請が必要となります。

申請に必要なもの

・保険証
・認印(朱肉を使うもの)
・個人番号(マイナンバー)のわかるもの
来庁者の身分証明書(運転免許証等)
・病院の領収書、入院証明書など 入院日数の合計が91日以上であることが確認できる書類(区分2の認定証の交付を受けた人)

注意事項

・入院の際は、必ず認定証と保険証を一緒に医療機関の窓口に提示してください。提示されない場合は減額されません。(「一般」と同じ負担となります。) 
・認定証を医療機関の窓口に提示した月の初日から減額されます。前月以前に遡って減額することはできません。
・高額な外来医療の場合は、認定証と保険証を一緒に医療機関の窓口に提示することにより、限度額を超える分を支払う必要はなくなります。認定証を提示されなかった場合は、通常通り高額療養費により後から支給されます

提供書式

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF形式:40KB)
【記載例】限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF形式:79KB)

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-6253
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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