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後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

最終更新日:2017年8月30日(水)ページID:014402印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

・市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所 

内容等

低所得者の分類要件

 一部負担金の自己負担限度額は、被保険者等の所得等に基づき区分されますが、低所得者の負担軽減を図る為、同じ世帯全員が住民税非課税の被保険者については、一般被保険者よりも自己負担限度額が低く設定され、所得額に応じて2つに分類されます。
○「低所得者2」
 同じ世帯全員が住民税非課税で、低所得者1に該当しない人
○「低所得者1」
 同じ世帯全員が住民税非課税で、各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯の人(年金の所得は控除額を80万円として計算)

限度額適用・標準負担額減額認定証

 低所得区分の被保険者の自己負担限度額は「一般」よりも低く設定されていますが、医療機関には「一般」の負担額を一旦支払い、その差額について後から高額療養費として支給されることになります。
 しかし、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関等に提示する事により、その月に支払う自己負担限度額が最初から低所得区分の限度額となります。また、食事代(一部負担)が減額されます。その為、本来の負担区分より一旦多く支払う必要が無くなり、被保険者の負担が軽減されます。

 認定証を提示することにより、次のように負担が変わります

○入院時の窓口負担額(一か月当たり)及び食事代(1食当たり)

所得区分

窓口負担限度額
(1か月当たり)

一 般

57,600円
(多数回※ 44,400円)

区分2
(低所得者2)

24,600円

区分1
(低所得者1)

15,000円

※過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

  対象者の分類 食事代
A※ B、C、Dのいずれにも該当しない者

1食につき460円

(ただし、平成28年4月1日から平成30年3月31日までの間においては360円)

B C、Dのいずれにも該当しない指定難病患者 1食につき260円
C

区分2

(低所得者2)

過去1年間の入院期間が90日以内 1食につき210円
過去1年間の入院期間が90日超 1食につき160円

D

区分1

(低所得者1)

1食につき100円

※ 平成28年3月31日において、既に1年以上継続して精神病床に入院している者であって、平成28年4月1日以後引き続き医療機関に入院する者については、経過措置として当分の間、1食につき260円。

○高額な外来時の窓口負担額(一か月当たり)

所得区分

窓口負担限度額
(1か月当たり)

一 般

14,000円

(年間上限額 14万4,000円)

区分2
(低所得者2)

8,000円

区分1
(低所得者1)

 「区分2」の認定証の交付を受けた人

 減額認定の申請を行った月から12か月以内に、入院日数の合計が91日以上になった場合、食事代が1食当たり210円から160円となります。適用を受けるためには申請が必要となりますので、窓口までお越しください

申請等に必要なもの

・保険証
・認印(朱肉を使うもの)
・個人番号(マイナンバー)のわかるもの
来庁者の身分証明書(運転免許証等)
・病院の領収書、入院証明書など 入院日数の合計が91日以上であることが確認できる書類(区分2の認定証の交付を受けた人)

注意事項

・入院の際は、必ず認定証と保険証を一緒に医療機関の窓口に提示してください。提示されない場合は減額されません。(「一般」と同じ負担となります。) 
・認定証を医療機関の窓口に提示した月の初日から減額されます。前月以前に遡って減額することはできません。
・高額な外来医療の場合は、認定証と保険証を一緒に医療機関の窓口に提示することにより、限度額を超える分を支払う必要はなくなります。認定証を提示されなかった場合は、通常通り高額療養費により後から支給されます

提供書式

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF形式:40KB)
【記載例】限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF形式:79KB)

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-6253
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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