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後期高齢者医療限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書

最終更新日:2018年7月2日(月)ページID:014402印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

・市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所 

内容等

以下の表で「現役並み所得者1・2」の方は「限度額適用認定証」が、「低所得者1・2」の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」 が、それぞれ申請により交付されます。
「現役並み所得者1・2」 が該当となる「限度額適用認定証」 が適用されるのは、平成30年8月以降です。

現役並み
所得者3

住民税課税所得690万円以上の

被保険者がいる世帯

現役並み
所得者2

住民税課税所得380万円以上690万円未満の

被保険者がいる世帯

現役並み
所得者1

住民税課税所得145万円以上380万円未満の

被保険者がいる世帯

一般

住民税課税所得145万円未満の課税世帯

低所得者2 住民税非課税世帯
低所得者1 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下かつ、その他の所得がない)

「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関等に提示する事により、その月に支払う自己負担限度額が最初から限度額となります。
「現役並み所得3」及び「一般」の区分の方は、被保険者証が認定証の代わりになります。
また、低所得1・2の方は、食事代(一部負担)が減額されます。
 

 認定証を提示することにより、同一保険医療機関等での負担が次のように変わります

 ○医療費の自己負担額(ひと月あたり、ひとつの医療機関あたり)
【平成30年7月まで】
所得区分 外来(個人) 外来+入院(世帯)
現役並み
所得者

住民税課税所得145万円以上の

被保険者がいる世帯

57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
<多数回44,400円※>
一般 住民税課税所得145万円未満の課税世帯 14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
<多数回44,400円※>
低所得者2 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
低所得者1 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下かつ、その他の所得がない)
15,000円
【平成30年8月から】
所得区分 外来(個人) 外来+入院(世帯)
現役並み
所得者3

住民税課税所得690万円以上の

被保険者がいる世帯

252,600円+(医療費-842,000円)×1%
<多数回140,100円※>
現役並み
所得者2

住民税課税所得380万円以上690万円未満の

被保険者がいる世帯

167,400円+(医療費-558,000円)×1%
<多数回93,000円※>
現役並み
所得者1

住民税課税所得145万円以上380万円未満の

被保険者がいる世帯

80,100円+(医療費-267,000円)×1%
<多数回44,400円※>
一般 住民税課税所得
145万円未満の方
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
<多数回44,400円※>
低所得者2 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
低所得者1 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下かつ、その他の所得がない)
15,000円

※過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。
 

○食事療養標準負担額

入院をしたときの食事代は、1食あたりの標準負担額を自己負担します。

所得区分 標準負担額
(1食あたり)
現役並み所得者、一般

460円

(一部260円の場合あり)

低所得者2

過去1年間の入院期間が90日以内 210円
過去1年間の入院期間が90日超 160円(※)

低所得者1

100円

※区分2の適用を受けてからの入院日数が90日を超えた後、改めて「長期入院該当」の申請が必要となります。

○生活療養標準負担額

療養病床に入院する方は、食費と居住費を加えた入院時生活療養標準負担額を自己負担します。
ただし、指定難病患者の居住費については1日0円です。

 【医療の必要性が低い方】
所得区分 食費
(1食あたり)

居住費

(1日あたり)

現役並み所得者、一般

460円

(一部260円の場合あり)

370円

低所得者2

210円 370円

低所得者1

130円 370円
老齢福祉年金受給者 100円 0円
【医療の必要性が高い方】
所得区分 食費
(1食あたり)

居住費

(1日あたり)

現役並み所得者、一般

460円

(一部260円の場合あり)

370円

低所得者2

過去1年間の入院期間が90日以内 210円 370円
過去1年間の入院期間が90日超 160円(※) 370円

低所得者1

100円 370円
老齢福祉年金受給者 100円

0円

※区分2の適用を受けてからの入院日数が90日を超えた後、改めて「長期入院該当」の申請が必要となります。

申請に必要なもの

・被保険者証
・認印(朱肉を使うもの)
・個人番号(マイナンバー)のわかるもの
来庁者の身分証明書(運転免許証等)
・病院の領収書、入院証明書など 入院日数の合計が91日以上であることが確認できる書類(低所得者2の認定証の交付を受けた人)

注意事項

・入院の際は、必ず認定証と保険証を一緒に医療機関の窓口に提示してください。提示されない場合は減額されません。
・認定証を医療機関の窓口に提示した月の初日から減額されます。前月以前に遡って減額することはできません。
・高額な外来医療の場合は、認定証と保険証を一緒に医療機関の窓口に提示することにより、限度額を超える分を支払う必要はなくなります。認定証を提示されなかった場合は、通常通り高額療養費により後から支給されます

提供書式

現役並み所得者1・2 (住民税課税所得145万円以上690万円未満)の方

限度額適用認定申請書(PDF形式:73KB) 
【記載例】限度額適用認定申請書(PDF形式:112KB)

住民税非課税世帯の方

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF形式:40KB)
【記載例】限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF形式:79KB)

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-6253
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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