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後期高齢者医療 療養費支給申請書

最終更新日:2016年1月1日(金)ページID:014415印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

・市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所

内容等

次のような場合は、いったん全額自己負担していただきますが、申請して認められた場合は、自己負担分を除いた額が療養費として支給されます。

  • やむをえず保険証を持たずに診療を受けたとき
  • 医師の指示により、コルセットなどの補装具をつくったとき
  • 医師が必要と認める、はり師、灸師、あんまマッサージ指圧師の施術を受けたとき(後期高齢者医療を取り扱う接骨院等で施術を受けた場合は、保険証を提示することにより、一部負担金を支払うだけで済みます)
  • 骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき
  • 輸血のために用いた生血代がかかったとき
  • 海外に渡航中、治療を受けたとき

申請等に必要なもの

療養費種類 申請に必要な書類
やむをえず保険証を持たずに診療を受けたとき

・診療報酬明細書と同様の内容がわかる書類
・領収書
・保険証
・認印(朱肉を使うもの)
・通帳または口座番号などの控え
 ・個人番号(マイナンバー)のわかるもの

来庁者の身分証明書(運転免許証等)

福祉医療費支給申請書(福祉受給資格証をお持ちの方)

医師の指示により、コルセット等の
補装具を作ったとき

・補装具を必要とする意見書(診断書)、証明書
・領収書
・領収明細書
・保険証
・認印(朱肉を使うもの)
・通帳または口座番号などの控え

・個人番号(マイナンバー)のわかるもの

来庁者の身分証明書(運転免許証等)

福祉医療費支給申請書(福祉受給資格証をお持ちの方)

海外に渡航中、治療を受けたとき
(治療が目的で渡航した場合は支給されません。)
・診療内容明細書
・領収書
・領収明細書
・翻訳文(診療内容明細書、領収明細書が
外国語で書かれている場合)
・保険証
・認印(朱肉を使うもの)
・通帳または口座番号などの控え

・個人番号(マイナンバー)のわかるもの

来庁者の身分証明書(運転免許証等)

・パスポート
同意書

福祉医療費支給申請書(福祉受給資格証をお持ちの方)

輸血のために用いた生血代がかかったとき ・医師の証明書
・領収書
・保険証
・認印(朱肉を使うもの)
・通帳または口座番号などの控え

・個人番号(マイナンバー)のわかるもの

来庁者の身分証明書(運転免許証等)

福祉医療費支給申請書(福祉受給資格証をお持ちの方)

骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき
(受領委任以外)
・施術料金領収書
・保険証
・認印(朱肉を使うもの)
・通帳または口座番号などの控え

・個人番号(マイナンバー)のわかるもの

来庁者の身分証明書(運転免許証等)

福祉医療費支給申請書(福祉受給資格証をお持ちの方)

医師が必要と認めるはり、灸、あんま、マッサージの
施術を受けたとき(代理受領以外)
・施術料金領収書
・医師の同意書
・保険証
・認印(朱肉を使うもの)
・通帳または口座番号などの控え
・療養費支給申請書(施術師が作成したもの)

・個人番号(マイナンバー)のわかるもの

来庁者の身分証明書(運転免許証等)

福祉医療費支給申請書(福祉受給資格証をお持ちの方)

提供書式

療養費支給申請書(補装具用)(PDF形式:63KB)
【記載例】療養費支給申請書(補装具用)(PDF形式:97KB)

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-6253
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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