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後期高齢者医療 振込先(口座)変更申請書

最終更新日:2015年5月14日(木)ページID:014416印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

・市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所

内容等

後期高齢者医療で受けられる給付(高額療養費、療養費等)の振込先の口座を変更できます。

申請等に必要なもの

・保険証
・印鑑
・通帳等口座のわかるもの

提供書式

後期高齢者医療 振込先(口座)変更申請書(PDF形式:62KB)
後期高齢者医療 振込先(口座)変更申請書(記載例)(PDF形式:91KB)

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-6253
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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