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後期高齢者医療 高額療養費支給申請書(口座変更)

最終更新日:2017年12月11日(月)ページID:014416印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

・市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所

内容等

後期高齢者医療高額療養費の振込先の口座が変更ができます。

高額療養費

保険を適用して同一の月に医療機関で支払った一部負担金が高額になったときは、申請すると自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
通常の場合、対象となった月の約3か月後に群馬県後期高齢者医療広域連合から申請書をお送りしています。
一度申請書を提出すると、次回からは提出された口座へ自動的に振り込まれるため、口座を変更したい場合は申請してください。

申請等に必要なもの

・保険証
・印鑑
・通帳等口座のわかるもの

提供書式

高額療養費支給申請書(口座変更)(PDF形式:133KB)
【記載例】高額療養費支給申請申請書(口座変更)(PDF形式:232KB)

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-6253
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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