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後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書

最終更新日:2016年2月10日(水)ページID:014875印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

・市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所
(後期高齢者医療被保険者証の再交付に限り 城南支所元総社上川淵桂萱南橘市民サービスセンターでも受付できます)

内容等

後期高齢者医療被保険者証、後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証、後期高齢者医療特定疾病療養受療証を紛失してしまった場合には再交付いたします。

申請等に必要なもの

・認印(朱肉を使うもの)
・個人番号(マイナンバー)のわかるもの
来庁者の身分証明書(運転免許証等)
・該当者の後期高齢者医療被保険者証(「後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証」または「後期高齢者医療特定疾病療養受療証」の再交付の場合)

 注意事項

不正請求を未然に防ぐため、後期高齢者医療被保険者証の交付は本人または同一世帯員の方に限ります。
交付の際には本人確認をさせていただいております。
 国民健康保険課の本人確認について(ここをクリック)
本人確認が出来なかった場合には、窓口交付ではなく郵送で交付させていただきます。

 受領委任状について

後期高齢者医療被保険者証を紛失した場合で、本人が長期入院や災害等やむを得ない理由により、本人または同一世帯員(住民票上の家族。同居人は不可。)や後見人等※が後期高齢者被保険者証を受領できない場合には、指定の委任状により再交付いたします。

・来庁した際に申請者(来庁者)の身分証明書等のコピーをとらせていただきます。ご了承ください。
・委任状は被保険者本人が記載・押印(朱肉を使うもの)し、身分証明書(介護保険証等被保険者の住所、氏名、生年月日の記載のある証明書)のコピーを添付してください。
・災害等の場合には災害証明書等のコピーを添付してください。
・後見人等※の代理人の場合には、後見人等が記載・押印(朱肉を使うもの)した委任状に後見人登記証明書及び後見人身分証明書のコピーを添付してください。
後期高齢者医療被保険者証受領委任状(PDF形式:33KB)
【記載例】後期高齢者医療被保険者証受領委任状(PDF形式:53KB)

提供書式

 再交付申請書(PDF形式:63KB)
【記載例】再交付申請書(PDF形式:98KB)

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-6253
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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