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後期高齢者医療送付先変更(新規・変更・取消)届

最終更新日:2016年2月16日(火)ページID:014876印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

・市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所

内容等

やむを得ない事由がある場合、群馬県後期高齢者医療被保険者証等後期高齢者医療関係書類の送付先を変更できます。

やむを得ない事由

・被保険者が介護施設等へ入所、又は医療機関へ入院中のため。
・被保険者が認知障害等により適切に被保険者証等を受領及び管理することができないため。
・被保険者の住民登録地と実際の居住地等が異なり、住民登録地へ送付することで不利益を被るおそれがあるため。
その他住民登録地以外に送付する事由がある場合は、事前に国民健康保険課にご連絡ください。
 

申請等に必要なもの

来庁者の身分証明書(運転免許証等)
・送付先の住所を客観的に確認できる書類(送付先となる親族の運転免許証、施設の入所契約書等)
・来庁者が被保険者以外の場合、代理権の確認ができる書類(委任状、該当者の保険証、成年後見人登記事項証明書等)
・送付先が成年後見人等法定代理人の住民登録地等の場合、成年後見人登記事項証明書等、法定代理人としての地位を取得したことを確認できる書類

注意事項

・下記以外の方が申請する場合には、事前に国民健康保険課にご連絡ください。
 「被保険者」
 「親族」
 「成年後見人等法定代理人」
 「入所施設又は入院している医療機関の職員」
・お手続時に来庁者の身分証明書等のコピーを取らせていただきます。ご了承ください。
・送付先を変更できる書類は以下のとおりです。
 「共通」:後期高齢者医療関係書類全て
 「資格」:被保険者証等の資格関係書類のみ
 「給付」:高額療養費等の給付関係書類のみ
 「賦課・徴収」:賦課決定通知書等の保険料関係書類のみ
・一度送付先を変更された場合、登録の送付先を更に変更もくしは取消(解除)を希望する場合には、再度「後期高齢者医療送付先変更(新規・変更・取消)届」のお手続が必要となります。

提供書式

後期高齢者医療送付先変更(新規・変更・取消)届(PDF形式:42KB)
【記載例】後期高齢者医療送付先変更(新規・変更・取消)届(PDF形式:61KB)

委任状(PDF形式:33KB)
【記載例】委任状(PDF形式:53KB)

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-6253
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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