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後期高齢者医療特定疾病認定申請書

最終更新日:2016年1月1日(金)ページID:014892印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

・市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
大胡支所宮城支所粕川支所富士見支所

内容等

厚生労働大臣の定める疾病で、高額の治療を長期間継続して受ける必要がある被保険者は、申請し広域連合に認定されると、「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。この受療証を被保険者証と一緒に保険医療機関の窓口に提出することにより、特定疾病の療養に係る同一保険医療機関での同一月における自己負担額が入院・外来それぞれ月1万円になります。(75歳の誕生日を迎えた月(1月生まれの方は除く)は、1医療機関につき月額5千円です)

対象疾病

・人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全
・血しょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害または、先天性血液凝固第9因子障害(いわゆる血友病)
・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定めるものに限る)

申請等に必要なもの

保険証
認印(朱肉を使うもの)
個人番号(マイナンバー)のわかるもの
来庁者の身分証明書(運転免許証等)
疾病の証明書(下記のどれか1つ)
 ・医師の診断書または意見書
 ・身体障害者手帳(「人工透析による腎臓機能障害」と記載のある場合のみ
 ・後期高齢者医療制度加入前に健康保険組合等から交付された特定疾病療養受療証等

提供書式

特定疾病認定申請書(PDF形式:49KB)
【記載例】特定疾病認定申請書(PDF形式:71KB)

医師の意見書(特定疾病用)(PDF形式:11KB)

お問い合わせ先

国民健康保険課  医療給付係

  • 電話:027-898-6253
  • ファクス:027-243-9243

〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号(地図・開庁時間等)

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