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(医薬品医療機器等法)薬局開設許可申請書(様式第一)

最終更新日:2017年8月30日(水)ページID:005838印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

内容等

薬局を開設する場合には、薬局ごとに保健所長の許可が必要です。

申請等に必要なもの

  1. 薬局開設許可申請書(様式第一)
  2. 構造設備の概要(薬局用)(別紙1)
  3. 調剤器具一覧(別紙2)
  4. 薬剤師、登録販売者一覧表(薬局用)(別紙3)
  5. 薬局の案内図
  6. 薬局の平面図
    設計図面の写し等による代用でも可。
  7. 登記事項証明書
    申請者が法人である場合のみ必要。
    発行後6か月以内のもの。
    目的欄に、薬局経営等の記載があること。
  8. 申請者の医師の診断書
    申請者に係る精神の機能の障害又は申請者が麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者であるかないかに関するもの。
    発行後3か月以内のもの。
    申請者が法人である場合には、薬事業務を行う役員に係るもの。
    申請者が法人である場合に限り、医師の診断書に代えて、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律 第5条第3号ホ(成年被後見人に係る部分を除く。)及びヘに該当しないことを疎明する書類でもよい。
  9. 業務分掌表又は組織図
    申請者が法人である場合のみ必要。
  10. 使用関係を証する書類
    雇用契約書の原本及び写し又は雇用証明書等。雇用契約書の原本は確認後返却します。
    薬局の管理者及び薬局の管理者以外にその薬局において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者のもの。
    薬局の管理者及び薬局の管理者以外にその薬局において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者が申請者(申請者が法人である場合には、薬事業務を行う役員 )である場合には、不要。
  11. 薬剤師免許証又は販売従事登録証の原本及び写し
    薬局の管理者及び薬局の管理者以外にその薬局において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者のもの。
    原本は確認後返却します。
  12. 放射性医薬品の種類及び放射性医薬品を取り扱うために必要な設備の概要を記載した書類
    放射性医薬品を取り扱おうとする場合のみ必要。
  13. 特定販売に係る届書
    その薬局以外の場所にいる者に対する郵便その他の方法による医薬品の販売又は授与を行おうとする場合のみ必要。
  14. 指針の写し
    調剤の業務に係る医療の安全を確保するためのもの。
    調剤された薬剤の情報提供その他の調剤の業務に係る適正な管理を確保するためのもの。
    医薬品を販売し、又は授与する場合には、医薬品の情報の提供その他の医薬品の販売又は授与の業務に係る適正な管理を確保するためのもの。
  15. 業務に関する手順書の写し
    医薬品の安全使用並びに調剤された薬剤及び医薬品の情報提供のためのもの。
  16. 再教育研修修了登録証の原本及び写し
    薬局の管理者が薬剤師法第8条の2第1項の規定による再教育研修命令を受けた者である場合のみ必要。
    原本は確認後返却します。
  17. 手数料29,000円

注意事項

  1. 提出部数は、1部です。ただし控えが必要な場合は、2部作成してください。
  2. 建物の施工前に、構造設備及び添付書類、許可の日程、薬局の名称等について保健所薬事担当者に相談(事前相談)をしてください。
  3. 事前相談及び実地調査の際は、薬局開設者、薬局の管理者の同席に努めてください。
  4. 薬局の管理者が、その薬局以外の場所で非常勤の学校薬剤師の業務に従事する場合や地方公共団体が開設する夜間休日診療所内の調剤所における調剤業務に従事する場合等には、別途管理者兼務許可申請が必要です。
  5. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  6. その他詳細については、保健所薬事担当者までお問い合わせください。
  7. 併せて次の申請又は届出をする場合
    薬局製剤製造販売業許可申請:「医薬品製造販売業許可申請書(様式第九)」をご覧ください。
    薬局製剤製造業許可申請:「医薬品製造業許可申請書(様式第十二)」をご覧ください。
    薬局製剤の製造販売承認申請:「医薬品製造販売承認申請書(様式第二十二(一))」をご覧ください。
    薬局製剤(承認不要9品目)の製造販売届:「医薬品製造販売届書(様式第三十九(一))」をご覧ください。
    卸売販売業許可申請:「卸売販売業許可申請書(様式第八十六)」をご覧ください。
    高度管理医療機器等の販売業・貸与業許可の申請:「高度管理医療機器等(販売業・貸与業)許可申請書(様式第八十七)」をご覧ください。
    管理者兼務許可申請:「管理者兼務許可申請書」をご覧ください。
    麻薬小売業者免許申請:群馬県薬務課ホームページをご覧ください。
    覚せい剤原料取扱者指定申請:群馬県薬務課ホームページをご覧ください。
    毒物劇物販売業登録申請:「(毒物及び劇物取締法)毒物劇物(一般販売業・農業用品目販売業・特定品目販売業)登録申請書(別記第2号様式)」をご覧ください。
  8. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

問い合わせ

郵便番号
371-0014
住所
群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係
電話番号
027-220-5782
ファクス番号
027-223-8835
Eメールアドレス
hoken-soumu@city.maebashi.gunma.jp

提供書式

  1. 薬局開設許可申請書(様式第一)(ワード形式:60KB)
    薬局開設許可申請書(様式第一)(PDF形式:174KB)
  2. 資格者一覧(ワード形式:58KB)
    資格者一覧(PDF形式:78KB)
  3. 構造設備の概要(薬局用)(別紙1)(ワード形式:135KB)
    構造設備の概要(薬局用)(別紙1)(PDF形式:231KB)
  4. 調剤器具一覧(別紙2)(ワード形式:49KB)
    調剤器具一覧(別紙2)(PDF形式:66KB)
  5. 薬剤師、登録販売者一覧表(薬局用)(別紙3)(ワード形式:67KB)
    薬剤師、登録販売者一覧表(薬局用)(別紙3)(PDF形式:98KB)
  6. 平面図(PDF形式:109KB)
  7. 診断書(ワード形式:37KB)
    診断書(PDF形式:59KB)
  8. 疎明書(ワード形式:32KB)
    疎明書(PDF形式:81KB)
  9. 雇用証明書(ワード形式:39KB)
  10. 特定販売に係る届書(ワード形式:20KB)
    特定販売に係る届書(PDF形式:112KB)
記入例

標準的な処理期間

申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を16日としています。
薬局の施設完成後、営業開始予定日より前に、余裕をもって申請をしてください。

行政手続法(条例)等の処理基準

関連書類

お問い合わせ先

保健総務課 医事薬事係

  • 電話:027-220-5782
  • ファクス:027-223-8835

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階(地図・開庁時間等)

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