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(医薬品医療機器等法)許可証書換え交付申請書(様式第三)

最終更新日:2015年1月5日(月)ページID:005883印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

内容等

薬局開設、薬局製剤の製造販売業若しくは製造業、店舗販売業、卸売販売業、旧薬種商販売業、特例販売業又は高度管理医療機器等の販売業・貸与業の許可証の記載事項に変更を生じたときは、その許可証の書換え交付を保健所長に申請することができます。
また、配置販売業の許可証の記載事項に変更を生じたときは、その許可証の書換え交付を群馬県知事に申請することができます。

申請等に必要なもの

  1. 許可証書換え交付申請書(様式第三)
  2. 現在の許可証
    許可証を亡失した場合は、許可証再交付申請書(様式第四)を提出すること。
  3. 手数料2,500円
    薬局、薬局製剤の製造販売業若しくは製造業、店舗販売業、卸売販売業、旧薬種商販売業、特例販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは貸与業の場合は、現金で納付してください。
    配置販売業の場合は、2,500円分の群馬県証紙を正本に貼付してください。群馬県証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所(新しいウィンドウで開きます)で販売しています。

注意事項

  1. 提出部数
    薬局、薬局製剤の製造販売業若しくは製造業、店舗販売業、卸売販売業、旧薬種商販売業、特例販売業又は高度管理医療機器等の販売業若しくは貸与業の場合は、1部です。ただし控えが必要な場合は、2部作成してください。
    配置販売業の場合は、2部提出してください(許可証は、原本1部とその写し1部を提出してください。)。ただし控えが必要な場合は、3部作成してください。
  2. 変更届の提出が済んでいない場合は、併せて提出してください。
  3. 従前の許可証を失ったために、申請書に添付できないときは、許可証再交付申請書(様式第四)を同時に提出してください。
  4. 交付される許可証の有効期間は、書換え前の許可証の有効期間と同じです。
  5. 例外的な住居表示の変更による薬局等の所在地の変更の場合は、次回更新時に所在地の表示を変更し交付いたしますので、書換え交付申請書及び変更届を提出する必要はありません。
  6. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  7. その他詳細については、保健所薬事担当者又は群馬県健康福祉部薬務課担当者までお問い合わせください。
  8. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

問い合わせ

郵便番号
371-0014
住所
群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係
電話番号
027-220-5782
ファクス番号
027-223-8835
Eメールアドレス
hoken-soumu@city.maebashi.gunma.jp
又は
郵便番号
371-8570
住所
前橋市大手町一丁目1番1号
担当課
群馬県健康福祉部薬務課
電話
027-226-2663

提供書式

  1. 現行様式(薬局、店舗販売業、卸売販売業、配置販売業(平成21年6月1日以降に許可を取得した方)、高度管理医療機器等販売業貸与業、薬局製剤製造業・製造販売業用)
    許可証書換え交付申請書(様式第三)(ワード形式:56KB)
    許可証書換え交付申請書(様式第三)(PDF形式:145KB) 
  2. 旧様式(旧薬種商販売業、特例販売業、配置販売業(平成21年5月31日以前に許可を取得した方)用)
    許可証書換え交付申請書(様式第三)(ワード形式:55KB)
    許可証書換え交付申請書(様式第三)(PDF形式:104KB)
記入例

標準的な処理期間

申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を8日(配置販売業の場合、群馬県への経由期間2日)としています。

行政手続法(条例)等の処理基準

お問い合わせ先

保健総務課 医事薬事係

  • 電話:027-220-5782
  • ファクス:027-223-8835

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階(地図・開庁時間等)

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