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(医薬品医療機器等法)変更届書(様式第六)

最終更新日:2017年8月30日(水)ページID:005889印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

内容等

薬局開設者、薬局製剤の製造販売業者若しくは製造業者、店舗販売業者、卸売販売業者、旧薬種商販売業者、特例販売業者又は高度管理医療機器等の販売業者・貸与業者、管理医療機器の販売業者・貸与業者が、その許可された内容(管理医療機器販売業者・貸与業者にあっては届出をした内容)を変更するときは、薬局(店舗)の名称、相談時・緊急時の連絡先、特定販売に関する事項については事前に、それ以外の事項については変更した日から30日以内に、保健所長への届出が必要です。
また、配置販売業者が、その許可された内容を変更したときは、変更した日から30日以内に、群馬県知事への届出が必要です。

申請等に必要なもの

  1. 変更届書(様式第六)
     変更事由及び添付書類については、以下のファイルを参照してください。
    業種別変更届出事由及び添付書類一覧(配置販売業以外)(PDF形式:95KB)
    「医薬品販売業の変更の届出(配置販売業及び既存配置販売業)」(新しいウィンドウで開きます)(群馬県薬務課ホームページ)をご覧ください。

注意事項

  1. 提出部数
    薬局、薬局製剤の製造販売業若しくは製造業、店舗販売業、卸売販売業、旧薬種商販売業、特例販売業又は高度管理医療機器等の販売業・貸与業、管理医療機器の販売業・貸与業の場合は、1部です。ただし控えが必要な場合は、2部作成してください。
    配置販売業の場合は、2部提出してください(戸籍記載事項証明書、登記事項証明書、診断書等は、原本1部とその写し1部を提出してください。)。ただし控えが必要な場合は、3部作成してください。
  2. 次の場合は届出によらず新規許可申請(届出)が必要です。
    申請者(開設者、届出者)を変更するとき
    例:個人A⇒個人B、法人C⇒法人D、個人E⇒法人F、法人G⇒個人H等
    施設を移転するとき(同一ビルで階が変更になった場合も含む。)
    同一場所で施設(薬局、店舗、営業所等)を全壊し、新たに施設(薬局、店舗、営業所等)を建設するとき
    業態を変更するとき(薬局から店舗販売業、特例販売業から卸売販売業等)
    上記の例や変更届出事由のいずれにも該当しない場合には、事前に保健所薬事担当者に相談をしてください。
  3. 構造設備の主要部分を変更する場合は、施工前に、保健所薬事担当者に相談をしてください。
  4. 許可証の記載事項に変更を生じたときは、その許可証の書換えを「許可証書換え交付申請書(様式第三)」により申請することができます。
  5. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  6. その他詳細については、保健所薬事担当者又は群馬県健康福祉部薬務課担当者までお問い合わせください。
  7. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

問い合わせ

郵便番号
371-0014
住所
群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係
電話番号
027-220-5782
ファクス番号
027-223-8835
Eメールアドレス
hoken-soumu@city.maebashi.gunma.jp
又は
郵便番号
371-8570
住所
前橋市大手町一丁目1番1号
担当課
群馬県健康福祉部薬務課
電話
027-226-2663

提供書式

  1. 現行様式(薬局、店舗販売業、卸売販売業、配置販売業(平成21年6月1日以降に許可を取得した方)、高度管理医療機器等販売業・貸与業、管理医療機器販売業・貸与業、薬局製剤製造業・製造販売業用)
    変更届書(様式第六)(ワード形式:48KB)
    変更届書(様式第六)(PDF形式:169KB)
  2. 旧様式(旧薬種商販売業、特例販売業、配置販売業(平成21年5月31日以前に許可を取得した方)用)
    変更届書(様式第六)(ワード形式:45KB)
    変更届書(様式第六)(PDF形式:109KB)
  3. 従事年数証明書(ワード形式:44KB)
    従事年数証明書(PDF形式:56KB)
  4. 雇用証明書(ワード形式:39KB)
  5. 薬剤師、登録販売者一覧表(薬局用)(別紙3)(ワード形式:67KB)
    薬剤師、登録販売者一覧表(薬局用)(別紙3)(PDF形式:96KB)
  6. 薬剤師、登録販売者一覧表(店舗販売業用)(別紙3)(ワード形式:60KB)
    薬剤師、登録販売者一覧表(店舗販売業用)(別紙3)(PDF形式:93KB)
  7. 診断書(ワード形式:37KB)
    診断書(PDF形式:58KB)
  8. 疎明書(ワード形式:32KB)
    疎明書(PDF形式:81KB)
  9. 構造設備の概要(薬局用)(別紙1)(ワード形式:135KB)
    構造設備の概要(薬局用)(別紙1)(PDF形式:231KB)
  10. 構造設備の概要(店舗販売業用)(別紙1)(ワード形式:92KB)
    構造設備の概要(店舗販売業用)(別紙1)(PDF形式:168KB)
  11. 構造設備の概要(卸売販売業用)(別紙1)(ワード形式:50KB)
    構造設備の概要(卸売販売業用)(別紙1)(PDF形式:79KB)
  12. 構造設備の概要(高度管理医療機器等(販売業・貸与業)用)(別紙1)(ワード形式:49KB)
    構造設備の概要(高度管理医療機器等(販売業・貸与業)用)(別紙1)(PDF形式:78KB)
  13. 平面図(薬局用)(PDF形式:109KB)
  14. 平面図(店舗販売業用)(PDF形式:107KB)
  15. 平面図(卸売販売業用)(PDF形式:92KB)
  16. 平面図(医療機器(販売業・貸与業)用)(PDF形式:105KB)
  17. 特定販売に係る事項
記入例

                             

標準的な処理期間 

行政手続法(条例)等の処理基準

関連書類

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お問い合わせ先

保健総務課 医事薬事係

  • 電話:027-220-5782
  • ファクス:027-223-8835

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階(地図・開庁時間等)

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