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(医薬品医療機器等法)店舗販売業許可申請書(様式第七十六)

最終更新日:2015年1月5日(月)ページID:005893印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

内容等

医薬品の店舗販売業を行う場合には、店舗ごとに、保健所長の許可が必要です。

申請等に必要なもの

  1. 店舗販売業許可申請書(様式第七十六)
  2. 構造設備の概要(店舗販売業用)(別紙1)
  3. 薬剤師、登録販売者一覧表(店舗販売業用)(別紙3)
  4. 店舗の案内図
  5. 店舗の平面図
    設計図面の写し等による代用でも可。
  6. 登記事項証明書
    申請者が法人である場合のみ必要。
    発行後6か月以内のもの。
  7. 申請者の医師の診断書
    申請者に係る精神の機能の障害又は申請者が麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者であるかないかに関するもの。
    発行後3か月以内のもの。
    申請者が法人である場合には、薬事業務を行う役員に係るもの。
    申請者が法人である場合に限り、医師の診断書に代えて、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号ホ(成年被後見人に係る部分を除く。)及びヘに該当しないことを疎明する書類でもよい。
  8. 業務分掌表又は組織図
    申請者が法人である場合のみ必要。
  9. 使用関係を証する書類
    雇用契約書の写し又は雇用証明書等。
    店舗管理者及び店舗管理者以外にその店舗において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者のもの。
    店舗管理者が申請者(申請者が法人である場合には、役員)である場合には、不要。
  10. 薬剤師免許証又は販売従事登録証の原本及び写し
    店舗管理者及び店舗管理者以外にその店舗において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者のもの。
    原本は確認後返却します。
    第一類医薬品を販売し、又は授与する店舗において薬剤師を店舗管理者とすることができない場合には、その店舗管理者が「第一類医薬品を販売し、又は授与する薬局」、「薬剤師が店舗管理者である第一類医薬品を販売し、若しくは授与する店舗販売業」又は「薬剤師が区域管理者である第一類医薬品を配置販売する配置販売業」において登録販売者として3年以上業務に従事し、医薬品の販売又は授与に関する業務に従事したことを証する書類を添付してください。
     要指導医薬品を販売し、又は授与する店舗において薬剤師を店舗管理者とすることができない場合には、その店舗管理者が「要指導医薬品を販売し、又は授与する薬局」、「薬剤師が店舗管理者である要指導医薬品を販売し、若しくは授与する店舗販売業」又は「薬剤師が区域管理者である要指導医薬品を配置販売する配置販売業」において登録販売者として3年以上業務に従事し、医薬品の販売又は授与に関する業務に従事したことを証する書類を添付してください。
  11. 管理医療機器販売業・貸与業の管理者の要件を満たすことを証する書類
    管理医療機器販売業・貸与業を行う場合のみ必要。
    管理医療機器販売業・貸与業の管理者の要件の詳細は、医療機器販売業・貸与業者の管理者についてをご覧ください。
  12. 特定販売に係る届書
    その店舗以外の場所にいる者に対する郵便その他の方法による医薬品の販売又は授与を行おうとする場合のみ必要。
  13. 指針の写し
    医薬品の情報提供、販売又は授与の業務に係る適正な管理を確保するためのもの。
  14. 業務に関する手順書の写し
    医薬品の情報提供、販売又は授与の業務に係る適正な管理のためのもの。
  15. 再教育研修修了登録証の原本及び写し
    店舗管理者が薬剤師法第8条の2第1項の規定による再教育研修命令を受けた者である場合のみ必要。
    原本は確認後返却します。
  16. 手数料29,000円

注意事項

  1. 提出部数は、1部です。ただし控えが必要な場合は、2部作成してください。
  2. 建物の施工前に、構造設備及び添付書類、許可の日程等について保健所薬事担当者に相談(事前相談)をしてください。
  3. 事前相談及び実地調査の際は、申請者、店舗管理者の同席に努めてください。
  4. 店舗管理者が、非常勤の学校薬剤師の業務に従事する場合や地方公共団体が開設する夜間休日診療所内の調剤所における調剤業務に従事する場合等には、別途管理者兼務許可申請が必要です。
  5. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  6. その他詳細については、保健所薬事担当者までお問い合わせください。
  7. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

問い合わせ

郵便番号
371-0014
住所
群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係
電話番号
027-220-5782
ファクス番号
027-223-8835
Eメールアドレス
hoken-soumu@city.maebashi.gunma.jp

提供書式

  1. 店舗販売業許可申請書(様式第七十六)(ワード形式:57KB)
    店舗販売業許可申請書(様式第七十六)(PDF形式:158KB)
  2. 資格者一覧(ワード形式:60KB) 
    資格者一覧(PDF形式:80KB)
  3. 構造設備の概要(店舗販売業用)(別紙1)(ワード形式:92KB)
    構造設備の概要(店舗販売業用)(別紙1)(PDF形式:169KB)
  4. 薬剤師、登録販売者一覧表(店舗販売業用)(別紙3)(ワード形式:60KB)
    薬剤師、登録販売者一覧表(店舗販売業用)(別紙3)(PDF形式:95KB)
  5. 平面図(店舗販売業用)(PDF形式:107KB)
  6. 診断書(ワード形式:37KB)
    診断書(PDF形式:60KB)
  7. 疎明書(ワード形式:32KB)
    疎明書(PDF形式:80KB)
  8. 雇用証明書(ワード形式:41KB)
    雇用証明書(PDF形式:64KB)
  9. 特定販売に係る届書(ワード形式:20KB)
    特定販売に係る届書(PDF形式:111KB) 
記入例

標準的な処理期間

申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を16日としています。
施設完成後、営業開始予定日より前に、余裕をもって申請をしてください。

行政手続法(条例)等の処理基準

お問い合わせ先

保健総務課 医事薬事係

  • 電話:027-220-5782
  • ファクス:027-223-8835

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階(地図・開庁時間等)

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