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(医薬品医療機器等法)(配置販売業・特例販売業)取扱い品目(変更・追加)申請書(様式第八十六)

最終更新日:2015年1月5日(月)ページID:005897印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

内容等

特例販売業者が、既に指定を受けて取り扱っている品目を変更又は追加する場合には、あらかじめ保健所長への申請が必要です。
また、配置販売業者が、既に指定を受けて取り扱っている品目を変更又は追加する場合には、あらかじめ群馬県知事への申請が必要です。

申請等に必要なもの

  1. (配置販売業・特例販売業)取扱い品目(変更・追加)申請書(様式第八十六)
  2. 品目表(別紙1)
    特例販売業にあっては、追加品目と廃止品目を明確に区別して記入してください。
    配置販売業にあっては、追加の場合は追加品目のみを、変更の場合は、従来の品目のうち引き続き取扱うものに加えて追加品目を記入してください。

注意事項

  1. 提出部数
    特例販売業の場合は、申請書1部、品目表2部提出してください。
    配置販売業の場合は、2部提出してください。
  2. 「変更」とは、品目の追加と廃止の両方を同時に行おうとすることをいいます。
  3. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  4. その他詳細については、保健所薬事担当者又は群馬県健康福祉部薬務課担当者までお問い合わせください。
  5. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

問い合わせ

郵便番号
371-0014
住所
群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係
電話番号
027-220-5782
ファクス番号
027-223-8835
Eメールアドレス
hoken-soumu@city.maebashi.gunma.jp
又は
郵便番号
371-8570
住所
前橋市大手町一丁目1番1号
担当課
群馬県健康福祉部薬務課
電話
027-226-2663

提供書式

  1. (配置販売業・特例販売業)取扱い品目(変更・追加)申請書(様式第八十六)(ワード形式:44KB)
    (配置販売業・特例販売業)取扱い品目(変更・追加)申請書(様式第八十六)(PDF形式:84KB)
  2. 品目表(特例販売業)(ワード形式:56KB)
    品目表(特例販売業)(PDF形式:45KB)
  3. 品目表(配置販売業)(ワード形式:40KB)
    品目表(配置販売業)(PDF形式:41KB)
記入例
特例販売業取扱い品目(変更・追加)申請書(様式第八十六)【個人営業者用】(PDF形式:105KB)
特例販売業取扱い品目(変更・追加)申請書(様式第八十六)【法人営業者用】(PDF形式:106KB)
配置販売業取扱い品目(変更・追加)申請書(様式第八十六)【個人営業者用】(PDF形式:106KB)
配置販売業取扱い品目(変更・追加)申請書(様式第八十六)【法人営業者用】(PDF形式:107KB)

標準的な処理期間

特例販売業
申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を16日としています。

配置販売業
申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を20日(群馬県への経由期間10日)としています。

行政手続法(条例)等の処理基準

お問い合わせ先

保健総務課 医事薬事係

  • 電話:027-220-5782
  • ファクス:027-223-8835

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階(地図・開庁時間等)

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