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(医薬品医療機器等法)薬局製剤製造販売届書(様式第三十九(一))

最終更新日:2015年1月5日(月)ページID:008355印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

内容等

薬局製剤(製造販売の承認を要しない9品目に限る。)の製造販売をしようとする場合には、あらかじめ、品目ごとに保健所長への届出が必要です。
なお、同一の開設者が複数の薬局を経営する場合は、薬局ごとにこの届出を行ってください。
また、実際に薬局製剤の製造販売をするためには、薬局製剤の製造販売業の許可及び薬局製剤の製造業の許可を受けていることが必要です。
薬局開設許可については、「薬局開設許可申請書(様式第一)」を御覧ください。
薬局製剤の製造販売業の許可については、「薬局製剤製造販売業許可申請書(様式第九)」を御覧ください。
薬局製剤の製造業の許可については、「薬局製剤製造業許可申請書(様式第十二)」を御覧ください。
製造販売の承認を要する品目の承認については、「薬局製剤製造販売承認申請書(様式第二十二(一))」を御覧ください。

申請等に必要なもの

  1. 薬局製剤製造販売届書(様式第三十九(一))
  2. 薬局製剤製造販売業許可証の写し
    薬局製剤製造販売業許可申請中のため、その許可証の写しをこの申請書に添付することができない場合は、その旨を備考欄に記入してください。
  3. 品目表

注意事項

  1. 届書及び薬局製剤製造販売業許可証の写しは1部、品目表は2部提出してください。
  2. この届書は、薬局ごとに提出するとともに、薬局ごとに異なる販売名にしてください(販売名の先頭に薬局名を付す等)。なお、薬局の名称変更に伴う薬局製剤の販売名変更手続きについては、薬局製剤製造販売届出事項変更届書(様式第四十)により行ってください。
  3. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  4. その他詳細については、保健所薬事担当者までお問い合わせください。
  5. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

問い合わせ

郵便番号
371-0014
住所
群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係
電話番号
027-220-5782
ファクス番号
027-223-8835
Eメールアドレス
hoken-soumu@city.maebashi.gunma.jp

提供書式

  1. 薬局製剤製造販売届書(様式第三十九(一))(ワード形式:46KB)
    薬局製剤製造販売届書(様式第三十九(一))(PDF形式:89KB)
  2. 品目表(ワード形式:44KB)
    品目表(PDF形式:55KB)
記入例
薬局製剤製造販売届書(様式第三十九(一))【個人営業者用】(PDF形式:108KB)
薬局製剤製造販売届書(様式第三十九(一))【法人営業者用】(PDF形式:109KB)

標準的な処理期間

-

行政手続法(条例)等の処理基準

お問い合わせ先

保健総務課 医事薬事係

  • 電話:027-220-5782
  • ファクス:027-223-8835

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階(地図・開庁時間等)

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