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(医薬品医療機器等法)配置販売業許可申請書(様式第八十三)

最終更新日:2016年1月25日(月)ページID:008358印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

内容等

群馬県内で医薬品の配置販売業を行う場合には、群馬県知事の許可が必要です。

申請等に必要なもの

  1. 配置販売業許可申請書(様式第八十三)
  2. 登記事項証明書
    申請者が法人である場合のみ必要。
    発行後6か月以内のもの。
    目的欄に、医薬品販売等の記載があること。
  3. 申請者の医師の診断書
    申請者に係る精神の機能の障害又は申請者が麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者であるかないかに関するもの。
    発行後3か月以内のもの。
    申請者が法人である場合には、薬事業務を行う役員に係るもの。
    申請者が法人である場合に限り、医師の診断書に代えて、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号ホ(成年被後見人に係る部分を除く。)及びヘに該当しないことを疎明する書類でもよい。
  4. 業務分掌表又は組織図
    申請者が法人である場合のみ必要。
  5. 使用関係を証する書類
    雇用契約書の原本及び写し又は雇用証明書等。雇用契約書の原本は確認後返却します。
    区域管理者及び区域管理者以外にその区域において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者のもの。
    区域管理者及び区域管理者以外にその区域において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者が申請者(申請者が法人である場合には、薬事業務を行う役員 )である場合には、不要。
  6. 薬剤師免許証又は販売従事登録証の原本及び写し
    区域管理者及び区域管理者以外にその区域において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者のもの。
    原本は確認後返却します。
    第一類医薬品を販売し、又は授与する区域において薬剤師を区域管理者とすることができない場合には、その区域管理者が「第一類医薬品を販売し、又は授与する薬局」、「薬剤師が店舗管理者である第一類医薬品を販売し、若しくは授与する店舗販売業」又は「薬剤師が区域管理者である第一類医薬品を配置販売する配置販売業」において登録販売者として3年以上業務に従事し、医薬品の販売又は授与に関する業務に従事したことを証する書類を添付してください。 
    要指導医薬品を販売し、又は授与する区域において薬剤師を区域管理者とすることができない場合には、その区域管理者が「要指導医薬品を販売し、又は授与する薬局」、「薬剤師が店舗管理者である要指導医薬品を販売し、若しくは授与する店舗販売業」又は「薬剤師が区域管理者である要指導医薬品を配置販売する配置販売業」において登録販売者として3年以上業務に従事し、医薬品の販売又は授与に関する業務に従事したことを証する書類を添付してください。
  7. 指針の写し
    医薬品の情報提供及び配置販売の業務に係る適正な管理を確保するためのもの。
  8. 業務に関する手順書の写し
    医薬品の情報提供及び配置販売の業務に係る適正な管理のためのもの。
  9. 再教育研修修了登録証の原本及び写し
    区域管理者が薬剤師法第8条の2第1項の規定による再教育研修命令を受けた者である場合のみ必要。
    原本は確認後返却します。
  10. 群馬県収入証紙29,000円分
    正本に貼付してください。
    群馬県収入証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所(新しいウィンドウで開きます)で販売しています。

注意事項

  1. 提出部数は、2部です(登記事項証明書、申請者の医師の診断書は、原本1部とその写し1部を提出してください。)。ただし控えが必要な場合は、3部作成してください。
  2. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  3. その他詳細については、保健所薬事担当者又は群馬県健康福祉部薬務課担当者までお問い合わせください。
  4. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

問い合わせ

郵便番号
371-0014
住所
群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係
電話番号
027-220-5782
ファクス番号
027-223-8835
Eメールアドレス
hoken-soumu@city.maebashi.gunma.jp
又は
郵便番号
371-8570
住所
前橋市大手町一丁目1番1号
担当課
群馬県健康福祉部薬務課
電話
027-226-2663

提供書式

  1. 配置販売業許可申請書(様式第八十三)(ワード形式:58KB)
    配置販売業許可申請書(様式第八十三)(PDF形式:151KB)
  2. その他の薬剤師又は登録販売者(ワード形式:84KB)
    その他の薬剤師又は登録販売者(PDF形式:53KB)
  3. 診断書(ワード形式:37KB)
    診断書(PDF形式:60KB)
  4. 疎明書(ワード形式:32KB)
    疎明書(PDF形式:80KB)
  5. 雇用証明書(ワード形式:39KB)
    雇用証明書(PDF形式:64KB)
記入例

標準的な処理期間

申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を20日(群馬県への経由期間10日)としています。

行政手続法(条例)等の処理基準

お問い合わせ先

保健総務課 医事薬事係

  • 電話:027-220-5782
  • ファクス:027-223-8835

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階(地図・開庁時間等)

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