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(医薬品医療機器等法)配置販売業許可申請書(平成21年5月31日以前に許可を取得している方)(様式第八十二)

最終更新日:2015年1月5日(月)ページID:008359印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

内容等

群馬県内で医薬品の配置販売業を行う場合には、群馬県知事の許可が必要です。
本許可申請は、群馬県以外の都道府県で平成21年5月31日までに配置販売業の許可を取得している者が、新たに群馬県で許可を取得する場合に限り申請することができます。

申請等に必要なもの

  1. 配置販売業許可申請書(様式第八十二)
  2. 別紙
  3. 品目表
  4. 登記事項証明書
    申請者が法人である場合のみ必要。
    発行後6か月以内のもの。
    目的欄に、医薬品販売等の記載があること。
  5. 申請者の医師の診断書
    申請者に係る精神の機能の障害又は申請者が麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者であるかないかに関するもの。
    発行後3か月以内のもの。
    申請者が法人である場合には、薬事業務を行う役員に係るもの。
    申請者が法人である場合に限り、医師の診断書に代えて、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号ホ(成年被後見人に係る部分を除く。)及びヘに該当しないことを疎明する書類でもよい。
  6. 業務分掌表又は組織図
    申請者が法人である場合のみ必要。
  7. 知識経験を有することを証する書類
    卒業証明書、実務経験年数に関する使用者等の証明書等
  8. 他都道府県で許可を取得していることを証する書類
    医薬品販売業許可証の写し等。
  9. 使用関係を証する書類
    雇用契約書の原本及び写し又は雇用証明書等。雇用契約書の原本は確認後返却します。
    区域管理者及び区域管理者以外にその区域において薬事に関する実務に従事する薬剤師のもの。
    区域管理者及び区域管理者以外にその区域において薬事に関する実務に従事する薬剤師が申請者(申請者が法人である場合には、薬事業務を行う役員 )である場合には、不要。
  10. 薬剤師免許証又は配置従事者身分証明書の原本及び写し
    区域管理者及び区域管理者以外にその区域において薬事に関する実務に従事する薬剤師のもの。
    原本は確認後返却します。
  11. 群馬県収入証紙29,000円分
    正本に貼付してください。
    群馬県収入証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所(新しいウィンドウで開きます)で販売しています。

注意事項

  1. 提出部数は、2部です(登記事項証明書、申請者の医師の診断書、知識経験を有することを証する書類は、原本1部とその写し1部を提出してください。)。ただし控えが必要な場合は、3部作成してください。
  2. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  3. その他詳細については、保健所薬事担当者又は群馬県健康福祉部薬務課担当者までお問い合わせください。
  4. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

問い合わせ

郵便番号
371-0014
住所
群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係
電話番号
027-220-5782
ファクス番号
027-223-8835
Eメールアドレス
hoken-soumu@city.maebashi.gunma.jp
又は
郵便番号
371-8570
住所
前橋市大手町一丁目1番1号
担当課
群馬県健康福祉部薬務課
電話
027-226-2663

提供書式

  1. 配置販売業許可申請書(様式第八十二)(ワード形式:47KB)
    配置販売業許可申請書(様式第八十二)(PDF形式:93KB)
  2. 別紙(ワード形式:53KB)
    別紙(PDF形式:52KB)
  3. 品目表(ワード形式:40KB)
    品目表(PDF形式:40KB)
  4. 診断書(ワード形式:37KB)
    診断書(PDF形式:60KB)
  5. 疎明書(ワード形式:32KB)
    疎明書(PDF形式:80KB)
  6. 雇用証明書(ワード形式:39KB)
    雇用証明書(PDF形式:64KB)
記入例

標準的な処理期間

申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を20日(群馬県への経由期間10日)としています。

行政手続法(条例)等の処理基準

お問い合わせ先

保健総務課 医事薬事係

  • 電話:027-220-5782
  • ファクス:027-223-8835

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階(地図・開庁時間等)

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