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(医薬品医療機器等法)配置従事者身分証明書交付申請書(平成21年5月31日以前に許可を取得している方)(様式第八十四)

最終更新日:2015年1月5日(月)ページID:008361印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

内容等

住所地が群馬県内の場合で、平成21年5月31日以前に許可を取得している配置販売業の配置従事者身分証明書の交付を受ける場合には、群馬県知事への申請が必要です。
また、群馬県が発行した配置従事者身分証明書の記載事項に変更(氏名の変更又は群馬県内での住所変更等)を生じたときは、その身分証明書の書換え交付を、身分証明書をき損したり、亡失したときは、その身分証明書の再交付を群馬県知事に申請してください。

申請等に必要なもの

【新規・継続の場合】

  1. 配置従事者身分証明書交付申請書(様式第八十四)
  2. 写真
    申請前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ4センチメートル、横の長さ3センチメートルのもの
    裏面に氏名を記入してください。
  3. 使用関係を証する書類
    雇用契約書の原本及び写し又は雇用証明書等。雇用契約書の原本は確認後返却します。
  4. 配置販売業者の医薬品販売業許可証の写し
    配置区域が複数都道府県にまたがる場合は全て必要。
    群馬県の許可証は添付不要です。
  5. 住民票
  6. 講習会等受講に関する書類
    継続の申請の場合のみ必要。
    配置販売業者等が実施する配置員の資質の向上に係る講習等受講に関する書類(受講修了証等)の写し
  7. 群馬県収入証紙8,600円分
    正本に貼付してください。
    群馬県収入証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所(新しいウィンドウで開きます)で販売しています。

【書換え交付の場合】
 

  1. 配置従事者身分証明書交付申請書(様式第八十四)
  2. 写真
    申請前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ4センチメートル、横の長さ3センチメートルのもの
    裏面に氏名を記入してください。
  3. 住民票
  4. 群馬県収入証紙2,500円分
    正本に貼付してください。
    群馬県収入証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所(新しいウィンドウで開きます)で販売しています。
  5. (窓口で現在の身分証明書を確認しますので、忘れずにご持参ください。)

【再交付の場合】
 

  1. 配置従事者身分証明書交付申請書(様式第八十四)
  2. 写真
    申請前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ4センチメートル、横の長さ3センチメートルのもの
    裏面に氏名を記入してください。
  3. 群馬県収入証紙2,500円分
    正本に貼付してください。
    群馬県収入証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所(新しいウィンドウで開きます)で販売しています。
  4. (窓口で現在の身分証明書を確認しますので、忘れずにご持参ください。)

注意事項

  1. 提出部数は、2部です(写真、使用関係を証する書類、住民票は、原本1部とその写し1部を提出してください。)。
  2. この申請は、申請者の住所地の都道府県知事へ行うものです。
  3. 身分証明書の有効期間は、発行の日から発行の日の属する年の翌年の12月31日までとなります。ただし、書換え交付又は再交付した身分証明書の有効期間は、書換え・再交付前の身分証明書の有効期間と同じです。
  4. 実際に配置販売に従事しようとするときは、あらかじめ配置従事の届を行ってください。
  5. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  6. その他詳細については、保健所薬事担当者又は群馬県健康福祉部薬務課担当者までお問い合わせください。
  7. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

問い合わせ

郵便番号
371-0014
住所
群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係
電話番号
027-220-5782
ファクス番号
027-223-8835
Eメールアドレス
hoken-soumu@city.maebashi.gunma.jp
又は
郵便番号
371-8570
住所
前橋市大手町一丁目1番1号
担当課
群馬県健康福祉部薬務課
電話
027-226-2663

提供書式

  1. 配置従事者身分証明書交付申請書(様式第八十四)(ワード形式:53KB)
    配置従事者身分証明書交付申請書(様式第八十四)(PDF形式:82KB)
  2. 雇用証明書(ワード形式:39KB)
    雇用証明書(PDF形式:64KB)
記入例

標準的な処理期間

申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を20日(群馬県への経由期間10日)としています。

行政手続法(条例)等の処理基準

お問い合わせ先

保健総務課 医事薬事係

  • 電話:027-220-5782
  • ファクス:027-223-8835

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階(地図・開庁時間等)

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