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(医薬品医療機器等法)販売従事登録申請書(様式第八十六の二)

最終更新日:2016年12月2日(金)ページID:008363印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

内容等

登録販売者試験に合格した者又は第二類医薬品及び第三類医薬品の販売若しくは授与に従事するために必要な資質を有する者として政令で定める基準に該当する者(薬種商等)であって、医薬品の販売又は授与に従事しようとする場合には、都道府県知事の登録が必要です。
申請者が勤務(経営)する薬局又は医薬品販売業の店舗の所在地が前橋市内の場合は、前橋市保健所が申請窓口になります。

申請等に必要なもの

  1. 販売従事登録申請書(様式第八十六の二)
  2. 登録販売者試験に合格したことを証する書類(注1)
  3. 医師の診断書
    精神の機能の障害又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者であるかないかに関するもの。
    発行日より概ね3か月以内のもの。
  4. 使用関係を証する書類
    雇用契約書の写し又は雇用証明書。
    業務内容として、「一般用医薬品の販売」等が記載されているもの。
    申請者が個人である薬局開設者又は医薬品販売業者の場合には、その薬局又は店舗の許可証の写し。
    申請者が法人である薬局開設者又は医薬品販売業者の役員である場合には、その薬局又は店舗の許可証の写し及び法人の役員であることを証する書類(登記事項証明書)
  5. 戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書
    日本国籍を有していない者については、外国人登録法第4条の3第2項の登録原票の写し又は同項に規定する登録原票記載事項証明証。
    発効後概ね3か月以内のもの。
  6. 群馬県収入証紙8,600円分
    正本に貼付してください。
    群馬県収入証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所(新しいウィンドウで開きます)で販売しています。

注1 登録販売者試験に合格したことを証する書類

要件 提出書類
登録販売者試験に合格した者 登録販売者試験合格通知書
現在、薬種商販売業(旧薬種商販売業を含む。)の許可を取得している者

医薬品販売業許可証(薬種商販売業)の写し

(群馬県外の許可については、その薬局又は店舗の所在地の都道府県知事の証明書)
許可に必要な知識経験者を有する者であることを証する書類
(法人で許可を取得している場合のみ提出)

過去に薬種商販売業(旧薬種商販売業を含む。)の許可を取得していた者

当時の医薬品販売業許可証(薬種商販売業)の写し又は保健所長の証明書

(平成21年3月31日までに廃止した前橋市内の店舗については、群馬県健康福祉部薬務課で証明書の発行を行います。)
(群馬県外の許可については、その薬局又は店舗の所在地の都道府県知事の証明書)

許可に必要な知識経験者を有する者であることを証する書類
(法人で許可を取得していた場合のみ提出)

注意事項

  1. 提出部数は、2部です(登録販売者試験合格通知書、医師の診断書、各種証明書等は、原本1部とその写し1部を提出してください。)。
  2. 申請者が薬局開設者又は医薬品販売業者でない場合には、登録販売者としての勤務場所が決まっていないと販売従事登録申請はできません。勤務場所が決まった時点で、雇用契約書の写し等を添付して販売従事登録申請を行ってください。なお、勤務場所が決まっていないために販売従事登録申請ができない場合でも、登録販売者試験合格の効力に期限はありませんので、合格通知書は大切に保管してください。
  3. 複数の都道府県で販売従事登録申請をすることはできません。販売従事登録を行い、登録販売者となった後は、他の都道府県においても一般用医薬品の販売に従事することができます。
  4. 販売従事登録を一度消除した後、新たに販売従事登録を希望する場合には、改めて申請が必要です。
  5. 郵送での受付は行っておりません。
  6. 登録証は、後日、前橋市保健所にて交付いたします。郵送等による交付は行っておりません。
  7. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  8. その他詳細については、保健所薬事担当者又は群馬県健康福祉部薬務課担当者までお問い合わせください。
  9. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

問い合わせ

郵便番号
371-0014
住所
群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係
電話番号
027-220-5782
ファクス番号
027-223-8835
Eメールアドレス
hoken-soumu@city.maebashi.gunma.jp
又は
郵便番号
371-8570
住所
前橋市大手町一丁目1番1号
担当課
群馬県健康福祉部薬務課
電話
027-226-2663

提供書式

  1. 販売従事登録申請書(様式第八十六の二)(ワード形式:38KB)
    販売従事登録申請書(様式第八十六の二)(PDF形式:112KB)
  2. 知識経験を有する者の証明書(ワード形式:34KB)
    知識経験を有する者の証明書(PDF形式:52KB)
  3. 証明願(ワード形式:40KB)
    証明願(PDF形式:60KB)
  4. 診断書(ワード形式:37KB)
    診断書(PDF形式:60KB)
  5. 雇用証明書(ワード形式:46KB)
    雇用証明書(PDF形式:56KB)
記入例

標準的な処理期間

申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を20日(群馬県への経由期間10日)としています。

行政手続法(条例)等の処理基準

お問い合わせ先

保健総務課 医事薬事係

  • 電話:027-220-5782
  • ファクス:027-223-8835

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階(地図・開庁時間等)

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