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(医薬品医療機器等法)登録販売者名簿登録事項変更届書(様式第八十六の四)

最終更新日:2015年1月5日(月)ページID:008364印刷する

申請書ダウンロード

取扱窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

内容等

群馬県で販売従事登録を受けた登録販売者が、登録販売者名簿に登録した「本籍地都道府県名」及び「氏名」に変更があった場合には、変更した日から30日以内に、群馬県知事への届出が必要です。

申請等に必要なもの

  1. 登録販売者名簿登録事項変更届書(様式第八十六の四)
  2. 戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書
    日本国籍を有していない者については、外国人登録法第4条の3第2項の登録原票の写し又は同項に規定する登録原票記載事項証明証。
    発効後概ね3か月以内のもの。

注意事項

  1. 提出部数は、2部です(戸籍記載事項証明書等は、原本1部とその写し1部を提出してください。)。
  2. 変更により販売従事登録証の記載事項に変更を生じる場合は、併せて販売従事登録証書換え交付申請を行うようお願いします。
  3. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  4. その他詳細については、保健所薬事担当者又は群馬県健康福祉部薬務課担当者までお問い合わせください。
  5. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

問い合わせ

郵便番号
371-0014
住所
群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係
電話番号
027-220-5782
ファクス番号
027-223-8835
Eメールアドレス
hoken-soumu@city.maebashi.gunma.jp
又は
郵便番号
371-8570
住所
前橋市大手町一丁目1番1号
担当課
群馬県健康福祉部薬務課
電話
027-226-2663

提供書式

  1. 登録販売者名簿登録事項変更届書(様式第八十六の四)(ワード形式:36KB)
    登録販売者名簿登録事項変更届書(様式第八十六の四)(PDF形式:76KB)
記入例
登録販売者名簿登録事項変更届書(様式第八十六の四)(PDF形式:95KB)

標準的な処理期間

-

行政手続法(条例)等の処理基準

お問い合わせ先

保健総務課 医事薬事係

  • 電話:027-220-5782
  • ファクス:027-223-8835

〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階(地図・開庁時間等)

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