交通事故などにあったとき(第三者行為)

交通事故、他人の飼っている動物によるけが、飲食店での食中毒その他の第三者の行為が原因で傷病となった場合でも保険証を使って治療を受けることができます。ただし、治療費は、原則として加害者(第三者)がその過失に応じて負担すべきものです。
保険証を使用し、治療を受けた場合は、届出をしていただくことで、治療費の一部を前橋市が医療機関に対しいったん立て替え払い、後日加害者に対し治療費を請求します。
第三者行為により治療を受けた場合は、保険者に届出をすることが義務付けられていますので、必ず届出をしてください。

1 第三者行為の届出について

第三者行為の届出が必要な例

交通事故(自転車同士の事故、自転車と歩行者の事故等を含む。)
飲食店等で発生した食中毒などによる傷病
他人の飼っているペットなどによるけが
スキー、スノーボード等のスポーツでの衝突や接触事故
加害者より一方的に暴力を受け、負傷等をした場合

第三者行為以外で届出等が必要な例

内容によって、連絡のみでよい場合と書面での届出が必要な場合があります。詳しくは下記お問い合わせ先にご確認ください。

自損事故
仕事中・通勤中のけが(労災保険に該当しないもの)
精神疾患等に起因する自傷行為

下記のような原因でけがをした場合は、保険証は使えません

労災事故など雇用者が負担すべき事故
飲酒運転など法令違反、犯罪行為が原因の事故、故意の事故
闘争・泥酔により生じた負傷
故意にした病気やけが

届出に必要なもの

以下の書式をダウンロードしていただき、必要事項を記入・押印の上、届出をお願いいたします。なお、記入方法など不明な点がある場合はお問い合わせください。また、印刷ができない方は郵送させていただきますので、以下のお問い合わせ先にご連絡ください。

届出に必要な書類

第三者行為傷病届
事故発生状況報告書
念書
誓約書(加害者に記載してもらえない場合は、なくても受付できます。)
治療終了報告書(治療終了後にご提出ください。)
交通事故証明書(交通事故証明書の交付については、群馬県自動車安全運転センターに交付を申請し、原本を提出してください。電話番号：027-253-1102)
その他書式(届出いただいた内容により、必要に応じて上記のほかに書類の提出をお願いする場合があります。)

申請書類

第三者行為傷病届申請書類一式（群馬県国民健康保険団体連合会）

申請書類の届出窓口

国民健康保険課国保医療係(前橋市役所2階22番窓口)

第三者行為に関する根拠となる法令

国民健康保険法第64条
国民健康保険法施行規則第32条の6

2 第三者行為届出についてのお願い

示談をする前にご相談を

国保に届出をする前に、加害者から治療費を受領し、示談を済ませてしまうと、保険証が使えなくなることがあります。示談をする前に、必ずご相談ください。

損保会社のみなさまへ（お願い）

前橋市国保資格をお持ちのご契約者様が、事故等の理由で国民健康保険を使用し、治療を受けられた場合は、保険者への届出が義務づけられていますので、すみやかな第三者行為の届出をお願いします。

3 第三者行為に関するご質問について

第三者行為とは、どのようなことですか？

保険の当事者に当たる保険者(国保)と被保険者(保険資格を有する人)、この二者以外の者を第三者といい、第三者(加害者)が原因で発生した事故等を「第三者行為」といいます。

第三者行為の届出が必要な理由は何ですか？

保険証を使用して交通事故等の傷病の治療を受けた場合は、被害者の自己負担額(治療費の3割など)以外の治療費は、国保が医療機関に一時的に立て替えて支払っています。
第三者行為により発生した治療費は、加害者が過失に応じて負担するべきものですので、国保が立て替えて支払った治療費を加害者に請求するため、必ず届出をしてください。

第三者行為の届出をしないとどうなるの？

第三者行為の届出がない場合は、国保から加害者に治療費を請求することができず、本来加害者が負担すべき治療費を国保が代わりに支払うため、国保負担の費用が増加します。
国保は、国保税で運営されておりますが、費用の増加は国保税が引上げられる原因にもなりますので、第三者行為の届出をお願いします。

事故は保険会社に任せてあるが、届出は必要か。

第三者行為が原因で治療を受けた場合は、国保では世帯主に保険者への届出が義務づけられていますので、保険会社に対応を一任されている方も、保険会社にご相談の上、届出をお願いします。(損害保険団体との覚書締結により、損害保険会社は第三者行為の届出について、書類作成及び提出の援助を行うこととなっています。)
なお、国保では、医療機関から請求されるレセプト(診療報酬明細書)の内容確認を行っており、第三者行為の可能性がある傷病で受診され、第三者行為の届出が未提出の方には、確認のため第三者行為傷病届等の届出書式を送付していますので、傷病原因の確認にご協力をお願いします。

自損事故でケガをしました。この場合も届出は必要ですか？

自損事故の場合でも、保険証を使用して受診した場合は、保険者への届出が必要です。

仕事中にケガをしました。保険証は使えますか？

仕事中の事故による負傷は、労災の対象になりますので、保険証の使用はできません。ただし、労災の対象にならない場合は、保険証を使用し、治療することができますので、その際はご相談ください。

自転車事故の場合も届出は必要なの？

自転車事故で保険証を使用し、治療を受けた場合は届出が必要です。自転車事故でもケガが大きく、治療が長引く場合もありますので、警察に通報していただくとともに、相手方の住所、氏名、電話番号、自転車保険等の保険加入の有無も確認してください。

動物（ペット）にかまれてケガをしました。届出は必要ですか？

動物(ペット)が原因のけがの場合でも、保険証を使用して治療を受けた場合は、届出が必要となります。飼い主のいるペットが原因でけがをした場合は、飼い主に治療費を請求します。

事故を起こして治療を受けましたが、保険証が使えないことはありますか？

飲酒運転のような不法行為や犯罪行為、故意の事故、闘争などが原因で負傷した場合は、保険証が使えません。これらの行為が原因で国保を使って治療したことが判明した場合は、治療費全額を返納していただくことになります。

この記事に関する
お問い合わせ先

健康部国民健康保険課国保医療係

電話：027-898-6249 ファクス：027-243-9243
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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