（別記様式第５号）
施設外就労届出書
　　　　年　　月　　日
（宛先）前橋市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
設置者　法人名
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　

施設外就労を行うため、前橋市指定障害福祉サービス等運営要領第７条の規定により届け出ます。
事業所名		
サービス種別　※			
同行職員（職・氏名）			
施設外就労を行う利用者数			
運営規程による施設外就労についての規定	第　　条	
施設外就労先企業名		
施設外就労実施場所（住所）		
作業内容		
利用者への効果
（複数選択可）	□多様な作業を行うことで、就労能力の向上に資する
□工賃（賃金）向上に資する
□一般就労に近い環境で作業を行うことで、一般就労への移行に資する
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　※多機能型事業所の場合はそれぞれの事業でユニットを組む必要がありますので、事業別に記載してください

添付書類
（１）作業請負に関する契約書
（２）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
（３）運営規程
（４）施設外就労における規則
（５）施設外就労先企業の概要又はパンフレット等