様式２

まえばしウエルネス企業登録辞退届

令和　　年　　月　　日

（あて先）前　橋　市　長

（所在地）
（企業等の名称）
（代表者職・氏名）　　　　　　　　　　印

　企業との連携による健康づくり促進事業実施要領の規定に基づく「まえばしウエルネス企業」の登録について、下記の事由により辞退します。

記

＜登録辞退を申し出る理由＞