様式３

まえばしウエルネス企業変更届

令和　　年　　月　　日

（あて先）前　橋　市　長

（所在地）
（企業等の名称）
（代表者職・氏名）　　　　　　　　　　印

　企業との連携による健康づくり促進事業実施要領の規定に基づく「まえばしウエルネス企業」について、申請した内容に変更がありましたので、下記のとおり届け出ます。

記
１.	変更内容
　 変更事項：

　 変 更 前：

　　  変 更 後：

２.	変更日　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３.	登録証再交付の希望　　　　　　　　　　　　有　　・　　無