様式第1号　
年　　月　　日　　
　(宛先)前橋市長
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

優遇措置の指定申請書

　前橋市企業立地促進条例に基づく優遇措置の指定を受けたいので、申請します。

１　事業計画
　　別紙事業計画書のとおり

２　添付書類
(1) 定款の写し又はそれに代わるもの
　(2) 法人の登記事項証明書
　(3) 直近３営業年度の決算書の写し
　(4) 建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）第６条第１項の確認済証の写し
　(5) 建築物等配置計画書及び土地利用計画図（縮尺５００分の１程度）
　(6) 売買契約書の写し又は土地の事業用賃借に係る賃貸借契約書の写し
　(7) 投下固定資産総額を明らかにする書類
　(8) 市税完納証明
　(9) 労働基準法（昭和２２年法律第４９号）第１０７条第１項の労働者名簿又はそれに代わるもの
　(10)　その他参考資料
注　企業グループによる立地の場合、事業者ごとに申請することとし、有価証券報告書等の企業グループであることを証明できる書類を添付すること。

・発行責任者　　　　　　　　　　　（電話番号）　　　－　　　－　　　　
・担当者　　　　　　　　　　　　　（電話番号）　　　－　　　－　　　　	
※必要に応じ、市から上記連絡先に確認させていただきます。

事業計画書

1　申請者の概要
(1)事業者の概要
本社所在地		
名称		
代表者氏名		
創業年月日	年　　月　　日	法人設立日	年　　月　　日	
資本金(出資金)	千円	全従業員数	人	
事業年度	月　　　日～　　　月　　　日（　　年間）	
業種		
事業内容	　	
事業の沿革	　	
主要取引先	　	
既存の市内事業所の有無	有　　　（所在地：前橋市　　　　　　　　　　　　　）
無　　　（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
責任者氏名		電話番号		
担当者氏名		電話番号		

　(2)　既存事業所の概要(　年　月　日現在)　　　　　　　　　　　　(単位：m2、人)
既存事業所の名称	所在地	敷地面積	延床面積	従業員数	業務内容
(業種等)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　(3)　取引実績(直近3営業年度分、決算期　　月)　　　　　　　　　　(単位：千円)
　	期	期	期	
売上額	　	　	　	
部門別売上内訳	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
経常利益	　	　	　	

※企業グループの情報（企業グループで優遇措置の指定を受ける場合）
連結財務諸表提出会社
の所在地及び名称		
資本等関係
（親会社、子会社等）		

優遇措置の指定を受ける事業者の所在地及び名称	資本等関係
（親会社、子会社等）	企業グループ内での役割
（土地の取得、施設の設置等）	

2　設置予定施設の概要(計画)
設置施設	工場　　物流施設（倉庫）　　本社　　試験研究所　
データセンター　　その他事務所(　　　　　　　　　)
(施設名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
附帯施設	事務所　倉庫　作業所　配送所　
その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
所在地	前橋市	
用途地域		
規模等	土地　　　　　　　m2	建物(建築面積)　　　　　　　　m2	
	延床面積　　　　　m2	構造　　　　　　造り　　　　　　建て	
土地売買契約(予定)日	年　　月　　日	定期借地契約
(予定)日	年　月　日	
		借地契約年数	年間	
登記(予定)日	土地：　　　　年　　月　　日	建物：　　　　　　年　　月　　日	
工事予定期間	着手：　　年　月　日　　　　完了：　　年　月　日	
事業開始予定日	年　月　日　　	
対象施設における予定従業員数	事業開始時従業員数	人	
	うち転勤者数	人	
	うち新規雇用者する人数	人	
	増員計画等	年後	人	
当該施設の設置の目的及び施設で行う事業		

3　事業費の内訳(計画)
区分	種別・数量等	価額	所有者	
土地	　	千円
(　　円／m2)	　	
建物	　	千円
(　　円／m2)	　	
建物の附属設備		千円		
構築物	　	千円	　	
機械装置	　	千円	　	
緑地設置	　	千円	　	
埋蔵文化財発掘調査費				
その他	　	千円	　	
合計	　	千円	────	
備考　賃借の場合は、価格欄は年間の賃借料（リース料）を記入すること。ただし、土地の定期借地の場合は、共益費、敷金、権利金及びこれらに類する費用は含まない。

4　本市内の既存施設の状況（市内に事業所がある場合）
(1)固定資産状況
区分	種別・数量等	価額	所有者	
土地	　	千円
(　　円／m2)	　	
建物	　	千円
(　　円／m2)	　	
建物の附属設備		千円		
構築物	　	千円	　	
機械装置	　	千円	　	
合計	　	千円	────	
　(2)　本市内の既存事業所を廃止（一部廃止を含む）する場合には、その概要（予定含む）

　(3)　(2)の廃止計画に伴う本市内の既存事業所の従業員の解雇数（予定含む）

5　資金計画

区分	金額	
自己資金	千円	
事業用資産売却	千円	
借入金	千円	
その他	千円	
合計	千円