様式第１号（第５条関係）
　
年　　月　　日　　

　(宛先)前橋市長

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

指定事業者申請書

　前橋市事業拡張サポート補助金に関する要綱に基づく指定事業者の指定を受けたいので、関係資料を添えて申請します。

１　事業計画
　　
　　別紙事業計画書のとおり

２　添付書類
　(1)　定款の写し又はそれに代わるもの
　(2)　法人の登記事項証明書
　(3)　増設等前の事業所の配置図
　(4)　増設等後の事業所の配置図
　(5)　建築基準法第6条第1項の確認済証の写し
(6)　直近3営業年度の決算書の写し
　(7)　増設等に係る工事請負契約書の写し
(8)　直近の年度の固定資産税等の内容を証明する書類
　(9) 労働基準法第107条第1項の労働者名簿
　(10) 前橋市の市税に未納税額のないことを証明する書類
　(11) 暴力団等でないことの誓約書
　(12) その他市長が必要と認める書類

・発行責任者　　　　　　　　　　　（電話番号）　　　－　　　－　　　　
・担当者　　　　　　　　　　　　　（電話番号）　　　－　　　－　　　　	
※必要に応じ、市から上記連絡先に確認させていただきます。

別紙
事業計画書
１　事業者の概要等
　(1) 事業者の概要
所在地		
名称		
代表者		
業種		
資本金(出資金)	千円	全従業員数	人	
創業日	年　　月　　日	法人設立日	年　　月　　日	
事業の沿革	　	
事業内容	　	
事業年度	月　　　日～　　　月　　　日（　　年間）	
責任者		電話番号		
担当者氏名		電話番号		

　(2) 市内事業所の概要(　年　月　日現在)　　　　　　　　(単位：m2、人)
市内事業所の名称	所在地	敷地
面積	延床
面積	従業
員数	業務内容	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

２　増設等の概要(計画)
　(1) 増設等する事業所の概要
所在地	前橋市	
事業所名		
事業所の主な
業務内容		
事業所における従業員数	増設等前の従業員数	人　	
	増設等に係る新規雇用人数	人　	
工業団地等名称		用途
地域		
増設前規模等	土地　　　　　　　m2　
建物(建築面積)　　　　　　m2　　延床面積　　　　　m2　 
（棟数：　　　　　　　　　）	
増設後規模等	土地　　　　　　　m2
建物(建築面積)　　　　　　m2　　延床面積　　　　　m2
（棟数：　　　　　　　　　）	

　(2) 増設等の内容	
増設等工事
請負契約日	年　月　　日	区分
（該当に○）	増設・建て替え	
工事期間（予定）	着手：　　年　月　日　　　　完了：　　年　月　日	
増設等する施設及び用途	工場　　物流施設　　倉庫　　その他(　　　　　　　　)
(業務内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
同時に設置する附帯施設等		
増設等詳細	増設等する建物	棟数　　　　　　　　　　　　棟
構造　　　　　　造　　　　　建
建築面積　　　　　　　　　　m2　
延べ床面積　　　　　　　　　m2	
	解体する建物	棟数　　　　　　　　　　　　棟
建築面積　　　　　　　　　　m2
延べ床面積　　　　　　　　　m2	
増設等に伴う
緑地の設置	緑地の増減	　　　　m2	
	工場立地法の届出
（該当に○）	有り・無し・その他（　　　　）	
		届出日	　年　　月　　日	
操業開始予定日	年　月　日	登記(予定)日	年　月　日	
３　事業費の内訳(計画)
区分	種別・数量等	価額	備考	
建物	　	千円	　	
構築物	　	千円	　	
機械装置	　	千円	　	
緑地設置	　	千円	　	
解体		千円		
その他	　	千円	　	
合計	　	千円		

４　資金計画
区分	金額	
自己資金	千円	
借入金	千円	
その他	千円	
合計	千円