様式第1号(第1条の2関係)
前橋市農村環境改善センター利用許可申請書
年　　月　　日
　(あて先)　前橋市長
申請者　団体名　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　次のとおり利用の許可を受けたいので、申請します。
利用日時	　　　　年　　月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
利用目的	　	
利用施設名	　	
利用部屋名	□生活相談室　□農産物加工実習室　□多目的ホール
□農事研修室　□農業情報室　□その他(　　　　　　　　　　)	
利用予定人数	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
入場料等の徴収	有・無	
利用者が特に設備しようとする事項	　	
備考	　	
※施設使用料	　	
注1　該当する区分の□にレ印を記入してください。
　2　※欄は、係員が記入します。