様式第2号(第1条の2関係)
前橋市農村環境改善センター利用変更・取消許可申請書
年　　月　　日
　(あて先)　前橋市長
申請者　団体名　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　次のとおり利用許可を受けた事項について、変更・取消しをしたいので、申請します。
利用許可年月日	年　　月　　日　	許可番号	　第　　　号	
利用日時	　　　　年　　月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
利用施設名	　	
利用部屋名	□生活相談室　□農産物加工実習室　□多目的ホール
□農事研修室　□農業情報室　□その他(　　　　　　　　　　)	
利用目的	　	
変更・取消理由	　	
内容	変更前	変更後	
	　	　	
使用料	変更前の額	変更後の額	
	円	円	
備考