様式第3号(第2条関係)

前橋市農村環境改善センター利用許可書
許可第　　　　　号
年　　月　　日

　団体名
　代表者の氏名　　　　　　　　　様

前橋市長　　　　　　　　　印

　次のとおり利用を許可します。
利用日時	　　　　年　　月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
利用目的	　	
利用施設名	　	
利用部屋名	□生活相談室　□農産物加工実習室　□多目的ホール
□農事研修室　□農業情報室　□その他(　　　　　　　　　　)	
利用予定人数	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
入場料等の徴収	有・無	
利用者が特に設備しようとする事項	　	
備考	　	
※施設使用料	　	
注1　該当する区分の□にレ印を記入してください。
　2　※欄は、係員が記入します。