様式第4号(第2条関係)

前橋市農村環境改善センター利用変更・取消許可書
許可第　　　　　号
年　　月　　日

　団体名
　代表者の氏名　　　　　　　　　様

前橋市長　　　　　　　　　印

　次のとおり利用の変更・取消しを許可します。
利用許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　第　　　号	
利用日時	　　　　年　　月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
利用施設名	　	
利用部屋名	□生活相談室　□農産物加工実習室　□多目的ホール
□農事研修室　□農業情報室　□その他(　　　　　　　　　　　)	
利用目的	　	
変更・取消理由	　	
内容	変更前	変更後	
	　	　	
使用料	変更前の額	変更後の額	
	円	円	
備考