様式第6号(第6条関係)

前橋市農村環境改善センター使用料減免申請書

年　　月　　日
　(あて先)　前橋市長
申請者　団体名　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　次のとおり使用料の減免を申請します。
利用許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　号	
利用日時	　　　年　　月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
利用施設	　	
利用目的	　	
減免申請の理由	　	
減免の内容	※
使用料	※
減免額	※
減免後の納付額	
	円	円	円	
注　※欄は、係員が記入します。