様式第６号（第１１条、第１９条関係）
防火基準適合対象物変更届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）　消防署長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、防火基準適合対象物の関係者を変更したので、前橋市消防局防火基準適合表示要綱（第１１条・第１９条）に基づいて届け出ます。	
表示対象物	所在地	
　　　　　　電話　　（　　　）	
	名称		
	
交付年月日

新規
更新		
	交付番号		
変更前の申請者	住所	
電話　　（　　　）	
	氏名		
	役職		
変更後の申請者	住所	
電話　　（　　　）	
	氏名		
	役職		
変更年月日	年　　　月　　　日	
その他必要事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　申請者が法人の場合、氏名欄には法人の名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　３　※欄には、記入しないこと。