様式第７号（第１３条関係） 
防火基準適合通知交付申請書
年 　月　 日
（宛先）　消防署長　 
申請者 
住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　  

下記のとおり、前橋市消防局防火基準適合表示要綱第１３条に基づき、防火基準適合通知書の交付を受けたいので申請します。 
記	
防 火 対 象 物	所在地		
	名称		
	用途		※令別表第一（　　 ）項	
	収容人員		管理権原	□ 単一権原・□ 複数権原	
	構造・規模	造 　地上 　　階 　地下　　 階	
		床面積 　　　　㎡　　　　　延べ面積 　　　　㎡	
交付年月日	年　 月　 日	交付番号		
添　付　書　類	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写） 
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写） 
□　消防用設備等点検結果報告書（写） 
□　定期調査報告書（写） 
□　製造所等定期点検記録（写） 
□　その他消防署長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　 ） 	
※ 受 付 欄	※ 経 過 欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。 
２　※の欄は、記入しないこと。 
３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。