介護保険事業者（地域密着型サービス・居宅介護支援）の指定申請

制度概要

介護保険事業者の指定を受けようとする場合は、前橋市長に申請が必要です。
事前に介護保険課にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日（原則毎月1日）の前々月の15日までに申請をおこなってください。

注意事項

新たに前橋市地域密着型サービス事業所の指定を受けようとする場合は、指定の申請の他に事前に必要な手続きがありますので、必ず下記へお問い合わせください。

取り扱い窓口

前橋市役所介護保険課 2階 37番窓口

提供書式

地域密着型サービス・居宅介護支援の申請は以下の書式をご利用ください。なお、本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。

1 申請書

指定申請書(密着・居宅介護支援)(R3.9) (Excelファイル: 30.5KB)

2 添付書類

必ず「提出確認票」をご確認の上、必要書類を提出してください。
1	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	提出確認票(定期巡回・随時対応型)(R3)(Wordファイル:31KB) 付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(R5.3)(Excelファイル:21.5KB) 勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型)(R3)(Excelファイル:111.4KB)
2	夜間対応型訪問介護	提出確認票(夜間対応型)(R3)(Wordファイル:30.2KB) 付表1（夜間対応型訪問介護）(R5.3)(Excelファイル:22.3KB) 勤務形態一覧表(夜間対応型)(R3)(Excelファイル:175.3KB)
3	認知症対応型通所介護	提出確認票(認知症対応型通所介護)(R3)(Wordファイル:36KB) 付表2-1（認知症対応型通所介護単独型・併設型）(R5.3)(Excelファイル:42.5KB) ※単独型・併設型の場合付表2-2（認知症対応型通所介護共用型）(R5.3)(Excelファイル:47.5KB) ※共用型の場合勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)(R3)(Excelファイル:304.7KB)
4	小規模多機能型居宅介護	提出確認票(小規模多機能型居宅介護)(R3)(Wordファイル:32.4KB) 付表3（小規模多機能型居宅介護）(R5.3)(Excelファイル:35.1KB) 勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)(R3)(Excelファイル:217KB)
5	認知症対応型共同生活介護	提出確認票(認知症対応型共同生活介護)(R3)(Wordファイル:32.3KB) 付表4（認知症対応型共同生活介護）(R5.3)(Excelファイル:23.5KB) 勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(R3)(Excelファイル:217KB)
6	複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）	提出確認票(看護小規模多機能型居宅介護)(R3)(Wordファイル:32.5KB) 付表8（複合型サービス）(R5.3)(Excelファイル:36.5KB) 勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(R3)(Excelファイル:215.2KB)
7	地域密着型通所介護	提出確認票(地域密着型通所介護)(R5)(Wordファイル:36.3KB) 付表9（地域密着型通所介護）(R5.3)(Excelファイル:40.3KB) 勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(R3)(Excelファイル:305.3KB) 運営規定参考例（地域密着型通所介護）(Wordファイル:18.8KB) ○通所介護事業所等における宿泊サービス（お泊りデイサービス）に係る届出（新しいページが開きます）
7	地域密着型通所介護	（介護予防通所介護相当サービスの指定を受ける場合には、こちらのページをご覧ください） ○介護保険事業者（介護予防・生活支援サービス）の指定申請（新しいページが開きます）
8	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	提出確認票(密着特養)(R3)(Wordファイル:34.2KB) 付表6（地域密着型介護老人福祉施設）(R5.3)(Excelファイル:29.6KB) 勤務形態一覧表(密着特養)(R3)(Excelファイル:318.7KB)
9	居宅介護支援	提出確認票(居宅介護支援・新規)(R3)(Wordファイル:29.2KB) 付表10（居宅介護支援）R5.3～(Excelファイル:17.5KB) 勤務形態一覧表(居宅介護支援)(R3)(Excelファイル:101.3KB) 運営規定参考例（居宅介護支援）(Wordファイル:17.1KB)
介護給付費関連		○介護保険事業者（介護予防・生活支援サービス）の介護給付費算定に係る体制等に関する届出（新しいページが開きます）

3 共通様式・誓約書

各サービス共通の様式・誓約書様式は以下を使用してください。
1	平面図(R3)(Excelファイル:12.5KB)
2	設備・備品等一覧表(R3)(Excelファイル:12.4KB)
3	部屋別施設一覧表(Excelファイル:17.6KB)
4	居室面積一覧(Excelファイル:21KB)
5	併設施設概要(Wordファイル:14.2KB)
6	経歴書(管理者用)(R3)(Excelファイル:16.8KB)
7	実務経験証明書(生活相談員用)(Wordファイル:19.7KB)
8	実務経験証明書(機能訓練指導員用)(Wordファイル:16.4KB)
9	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(R3)(Excelファイル:11.2KB)
10	介護支援専門員一覧・名簿(R3)(Excelファイル:11.2KB)
11	運営推進会議の構成員(Wordファイル:35KB)
12	介護・医療連携推進会議(Wordファイル:35KB)
13	誓約書(密着・居宅介護支援)(R3)(Excelファイル:599.9KB)