介護保険事業者（居宅・施設サービス）の指定申請

制度概要

介護保険事業者の指定（許可）を受けようとする場合は、前橋市長に申請が必要です。
事前に介護保険課にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日（原則毎月1日）の前々月の15日までに申請を行ってください。

取り扱い窓口

前橋市役所介護保険課 2階 37番窓口

提供書式

※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。
※居宅介護支援サービス等については別ページに掲載しています。（ページ最下部の「関連記事」をご確認ください）

1 申請書

指定（許可）申請書(R3.9) (Excelファイル: 35.5KB)

2 添付書類

必ず「提出確認票」をご確認の上、必要書類を提出してください。
1	訪問介護	提出確認票(訪問介護・新規)(R3)(Wordファイル:29.7KB) 提出確認票(共生型訪問介護・新規)(R3)(Wordファイル:28.4KB) ※共生型の場合付表1（訪問介護）R5.3～(Excelファイル:26.4KB) 勤務形態一覧表(訪問介護)(R3)(Excelファイル:107.3KB) 運営規定参考例（訪問介護）(Wordファイル:18.6KB)
2	訪問入浴介護	提出確認票(訪問入浴介護・新規)(R3)(Wordファイル:29.4KB) 付表2（訪問入浴介護）R5.3～(Excelファイル:18.1KB) 勤務形態一覧表(訪問入浴介護)(R3)(Excelファイル:83.7KB) 運営規定参考例（訪問入浴介護）(Wordファイル:16.9KB)
3	訪問看護訪問看護ステーションの場合	提出確認票(訪問看護・新規)(R3)(Wordファイル:29.2KB) 付表3（訪問看護）R5.3～(Excelファイル:25.1KB) 勤務形態一覧表(訪問看護)(R3)(Excelファイル:102.1KB) 運営規定参考例（訪問看護）(Wordファイル:17.3KB)
4	訪問リハビリテーション介護老人保健施設が実施する場合	提出確認票(訪問リハビリ・新規)(R3)(Wordファイル:28.3KB) 付表4（訪問リハビリテーション）R5.3～(Excelファイル:24.3KB) 勤務形態一覧表(汎用)(R3)(Excelファイル:137.1KB) 運営規定参考例（訪問リハビリテーション）(Wordファイル:16.8KB)
5	通所介護	提出確認票(通所介護・新規)(R3)(Wordファイル:35.3KB) 提出確認票(共生型通所介護・新規)(R3)(Wordファイル:28.4KB) ※共生型の場合付表6（通所介護）R5.3～(Excelファイル:46.3KB) 勤務形態一覧表(通所介護)(R3)(Excelファイル:305.1KB) 運営規定参考例（通所介護）(Wordファイル:19KB) ○通所介護事業所等における宿泊サービス（お泊りデイサービス）に係る届出（新しいページが開きます）
6	通所リハビリテーション（老健等併設は項目14を参照）	○介護保険事業者のみなし指定（新しいページが開きます）病院・診療所がみなし指定を受ける場合、こちらのページを確認ください。
7	短期入所生活介護	提出確認票(短期入所生活介護(従来型)・新規)(R3)(Wordファイル:37.8KB) 提出確認票(短期入所生活介護(ユニット)・新規)(R3)(Wordファイル:33.1KB) 付表8-1（短期入所生活介護・単独型）R5.3～(Excelファイル:31.1KB) 付表8-2（短期入所生活介護・空床型・特養併設型）(Excelファイル:33.3KB) 付表8-3（短期入所生活介護・特養以外の併設型）(Excelファイル:36.2KB) 勤務形態一覧表(特養・短期)(R3)(Excelファイル:318.7KB) 運営規定参考例（短期入所生活介護）(Wordファイル:18.6KB) 運営規定参考例（ユニット型短期入所生活介護）(Wordファイル:18.8KB)
8	短期入所療養介護（本体老健等と重複している書類は省略可）	提出確認票(短期入所療養介護・新規)(R3)(Wordファイル:29.5KB) ※療養病床を有する病院・診療所提出確認票(短期入所療養介護・新規)(R3)(Wordファイル:29.7KB) ※療養病床を有しない診療所付表9（短期入所療養介護）R5.3～(Excelファイル:36.9KB) 勤務形態一覧表(老健・短期)(R3)(Excelファイル:318.3KB) 運営規定参考例（短期入所療養介護）(Wordファイル:18KB)
9	特定施設入居者生活介護	提出確認票(特定施設・新規)(R3)(Wordファイル:31.9KB) 提出確認票(特定施設(外部サービス利用型)・新規)(R3)(Wordファイル:31.1KB) 付表10（特定施設入居者生活介護）R5.3～(Excelファイル:23.9KB) 勤務形態一覧表(特定施設)(R3)(Excelファイル:195.4KB) 運営規定参考例（特定施設入居者生活介護）(Wordファイル:18.2KB)
10	福祉用具貸与	提出確認票(福祉用具貸与・新規)(R3)(Wordファイル:28.9KB) 付表11（福祉用具貸与）R5.3～(Excelファイル:15.2KB) 勤務形態一覧表(貸与・販売)(R3)(Excelファイル:102.2KB) 運営規定参考例（福祉用具貸与）(Wordファイル:18KB)
11	特定福祉用具販売	提出確認票(特定福祉用具販売・新規)(R3)(Wordファイル:28.3KB) 付表12（特定福祉用具販売）R5.3～(Excelファイル:15.2KB) 勤務形態一覧表(貸与・販売)(R3)(Excelファイル:102.2KB) 運営規定参考例（特定福祉用具販売）(Wordファイル:17.5KB)
12	介護老人福祉施設	提出確認票(介護老人福祉施設(従来型)・新規)(R3)(Wordファイル:38KB) 提出確認票(介護老人福祉施設(ユニット型)・新規)(R3)(Wordファイル:33.4KB) 付表13（介護老人福祉施設）R5.3～(Excelファイル:30.9KB) 勤務形態一覧表(介護老人福祉施設)(R3)(Excelファイル:318.7KB)
13	介護老人保健施設（短期入所療養介護と同時申請の場合は項目8を参照)	提出確認票(介護老人保健施設(従来型)・新規)(R3)(Wordファイル:35.6KB) 提出確認票(介護老人保健施設(ユニット)・新規)(R3)(Wordファイル:36.9KB) 【介護老人保健施設】付表14（介護老人保健施設）R5.3～(Excelファイル:36.6KB) 勤務形態一覧表(介護老人保健施設)(R3)(Excelファイル:318.3KB) 【通所リハビリテーション（施設みなし）】付表7(通所リハビリテーション)(R3)(Excelファイル:23KB) 勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)(R3)(Excelファイル:302.9KB) 運営規定参考例（通所リハビリテーション）(Wordファイル:17.6KB)
14	介護医療院（短期入所療養介護と同時申請の場合は項目8を参照)	提出確認票(介護医療院(1)(2)・新規)(R3)(Wordファイル:36.5KB) 提出確認票(介護医療院(医療機関併設型)・新規)(R3)(Wordファイル:36.7KB) 【介護医療院】付表15（介護医療院）R5.3～(Excelファイル:49.6KB) 勤務形態一覧表(介護医療院)(R3)(Excelファイル:324KB) 【通所リハビリテーション（施設みなし）】付表7（通所リハビリテーション）R5.3～(Excelファイル:31.8KB) 勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)(R3)(Excelファイル:302.9KB) 運営規定参考例（通所リハビリテーション）(Wordファイル:17.6KB)
介護給付費関連		○介護保険事業者（居宅・施設サービス）の介護給付費算定に係る体制等に関する届出（新しいページが開きます）

3 共通様式・誓約書

各サービス共通の様式・誓約書様式は以下を使用してください。
1	平面図(R3)(Excelファイル:12.4KB)
2	設備・備品等一覧表(R3)(Excelファイル:20.7KB)
3	部屋別施設一覧表(Excelファイル:17.6KB)
4	併設施設概要(Wordファイル:14.2KB)
5	共用部分利用計画(Wordファイル:16KB)
6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(R3)(Excelファイル:11.3KB)
7	介護支援専門員一覧・名簿(R3)(Excelファイル:11.1KB)
8	経歴書(共通様式）(Excelファイル:14.5KB)
9	実務経験証明書(生活相談員用)(Wordファイル:19.7KB)
10	実務経験証明書(機能訓練指導員用)(Wordファイル:16.4KB)
11	リハビリ職員配置状況一覧表(Excelファイル:12.9KB)
12	誓約書(居宅サービス・介護予防サービス・施設サービス)(R3)(Excelファイル:854.7KB)

手数料

指定（許可）申請には、審査手数料がかかります。
申請書を受領する際に納入通知書を発行しますので、納入通知書により指定金融機関でお支払いください。
（申請を取り下げた場合や指定されなかった場合でも、手数料は返還できませんので、あらかじめご了承ください。）

居宅サービス・介護予防サービス 20,000円（注釈1）
介護老人福祉施設 33,000円
介護老人保健施設 64,000円（注釈2）
介護医療院64,000円（注釈2）

（注釈1）居宅サービスと介護予防サービスを同時に申請する場合は、1サービス分の手数料となります。ただし、居宅サービスと介護予防サービスが一体的に行われる場合のみ。
（注釈2）施設みなしのサービス（通所リハビリテーション及び短期入所療養介護）については、手数料は発生しません。本体施設のみの手数料となります。