本人・同一世帯の方以外がお手続きをする際の委任状について

予防接種に係るお手続き等では、本人または同一世帯の方以外の方が申請する場合は委任状が必要です。

委任状の様式

・委任状は、すべて委任する人（予防接種を受ける人・受けた人）が記入してください。

・委任する人（予防接種を受ける人・受けた人）が15歳未満の方の場合、原則その保護者が委任する人になります。委任者欄には保護者の方の氏名等を記入してください。

健康部保健予防課予防接種係

電話：027-212-3707 ファクス：027-224-0630
〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号前橋市保健所2階
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