前橋市若年がん患者在宅療養支援事業

若年がん患者在宅療養支援事業を行っています

若年の末期がん患者が、住み慣れた自宅等で自分らしく自律して過ごせるように、在宅療養生活の質の向上のための支援を行うことで、患者及びその家族の負担軽減を図ることを目的としている事業です。

チラシはこちら (PDFファイル: 598.5KB)

対象者

次の項のすべてに該当する人が対象です。

前橋市内に住所を有する人
対象のサービス利用時に39歳以下であること。ただし、利用者が、40歳に達する日の前日までの利用
他の法令等による公的支援制度を受けていない人
末期がん患者（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断した者）であること

対象となるサービス及び利用上限額

利用者の負担

サービス利用額の1割です。

ただし、サービス利用料の月額の上限額を超えた分は、利用者の負担となります。

ご利用の手順

1.利用申請

下記書類(1)、(2)を健康増進課窓口（保健センター3階）に提出してください。

(1)前橋市若年がん患者在宅療養支援事業利用申請書（様式第1号）

(2)意見書（様式第2号）

（注）意見書は、主治医に記入を依頼してください。意見書の作成料は自己負担となります。

申請書類

（1）前橋市若年がん患者在宅療養支援事業利用申請書（様式第1号） (PDFファイル: 138.4KB)

（2）意見書（様式第2号） (PDFファイル: 158.8KB)

記入例

記入例（1）前橋市若年がん患者在宅療養支援事業利用申請書（様式第1号） (PDFファイル: 499.3KB)

記入例（2）意見書（様式第2号） (PDFファイル: 499.2KB)

2.利用者へ利用決定（または却下）の通知

健康増進課で申請内容を審査し、利用決定（却下）通知書を郵送します。

3.サービスの利用開始

サービス提供事業者と契約し、サービスの利用を開始してください。

4.サービスの利用料金の支払い

サービス提供事業者に対して、利用料の1割をお支払いください（上限額内）。残りの9割は市がサービス提供事業者に支払います。

ただし、月額の上限利用額を超えた場合は、超過した金額は全額が利用者の負担になりますので、ご注意ください。

5.健康増進課へのサービス利用料金の請求（サービス提供事業者）

サービス提供事業者は、下記書類(3)、(4)を健康増進課（保健センター3階）に提出してください。

交付が決定となりましたら、下記書類(5)、(6)により請求してください。

なお、請求は月額ごと又はサービス利用終了後のどちらでも行うことができます。

ただし、年度をまたぐ利用の場合は、3月31日までに該当年度分を申請してください。

(3)令和6年度前橋市若年がん患者在宅療養支援事業補助金交付申請書（様式第7号）

(4)令和6年度前橋市若年がん患者在宅療養支援事業補助金実績報告書（様式第8号）

(5)令和6年度前橋市若年がん患者在宅療養支援事業補助金交付請求書（様式第10号）

(6)委任状（様式第11号）

（特例）償還払いでサービス利用料金を請求する場合（先にサービス料金を全額支払った場合）

自宅以外において、在宅によりサービスを利用していた場合（住所地とは別の実家など）などは、償還払いによる請求を行うことができます。申請方法や請求方法などは、健康増進課にお問い合わせください。なお、サービス料金を支払った領収書やサービスを利用した内容が分かるものが必要になりますので、必ず保管しておいてください。

詳しくは、事前に健康増進課にお問い合わせください。

申請書類

（3）前橋市若年がん患者在宅療養支援事業補助金交付申請書（様式第7号） (PDFファイル: 104.1KB)

（4）前橋市若年がん患者在宅療養支援事業補助金実績報告書・介護支援専門員用（様式第8号） (PDFファイル: 162.6KB)

（4）前橋市若年がん患者在宅療養支援事業補助金実績報告書・サービス事業者用（様式第8号） (PDFファイル: 186.4KB)

（5）前橋市若年がん患者在宅療養支援事業補助金交付請求書（様式第10号） (PDFファイル: 93.2KB)

（6）委任状（様式第11号） (PDFファイル: 70.6KB)

記入例

記入例（3）前橋市若年がん患者在宅療養支援事業補助金交付申請書（様式第7号） (PDFファイル: 548.3KB)

記入例（4）前橋市若年がん患者在宅療養支援事業補助金実績報告書・介護支援専門員用（様式第8号） (PDFファイル: 640.0KB)

記入例（4）前橋市若年がん患者在宅療養支援事業補助金実績報告書・サービス事業者用（様式第8号） (PDFファイル: 680.4KB)

記入例（5）前橋市若年がん患者在宅療養支援事業補助金交付請求書（様式第10号） (PDFファイル: 494.4KB)