指定自立支援医療機関の指定(病院又は診療所)

前橋市内の病院・診療所が、指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定を受けるための手続きについて説明します。

申請書類を提出していただいた後、審査したうえで、自立支援医療機関としての指定が決定されます。
指定年月日は、指定を決定した日の属する月の翌月1日です。審査に時間がかかりますので、毎月15日までに申請書類を提出してください。

指定を受けるには、次の基準を満たしている必要があります。

1. 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規程に基づき、懇切丁寧な自立支援医療が行える医療機関であり、かつ、原則として現に育成医療・更生医療の対象となる身体障害者の治療を行っていること。
2. 各種医療・福祉制度の紹介や説明、カウンセリングの実施等が行えるスタッフについて体制が整備されていること。
3. 自立支援医療を行うため、担当しようとする医療の種類について、その診断及び治療を行うにあたって、別表1のとおり十分な医療スタッフ等の体制及び医療機器等の設備を有しており、適切な標榜科が示されていること。
4. 育成医療・更生医療を主として担当する医師又は歯科医師が、別表2の要件を満たしていること。

下記書類一式を障害福祉課あて提出してください。（郵送可）

1. 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更・更新）申請書（病院又は診療所）
   (注意)申請時には別記の誓約項目を確認してください。
2. 別紙1「経歴書」
3. 別紙2「自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要」
4. 別紙3「研究内容に関する証明書」（主たる医師のもの）
   (注意)心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、別紙3及び別紙6・別紙7による臨床実績等に関する証明書を提出してください。
   (注意)腎臓の医療を担当する場合は、別紙3及び別紙4「人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書」を提出してください。
   (注意)腎移植を担当する場合は、別紙3及び別紙10「腎移植症例申立書」を提出してください。
   (注意)小腸の医療を担当する場合は、別紙3及び別紙5「中心静脈栄養法に関する臨床実験証明書」を提出してください。
   (注意)肝臓移植を担当する場合は、別紙3及び別紙11「肝臓移植症例申立書」を提出してください。
   (注意)肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、別紙3及び別紙8・別紙9による臨床実績等に関する証明書を提出してください。
   (注意)歯科矯正に関する医療を担当する場合は、別紙3及び別紙12「歯科矯正症例申立書」を提出してください。
5. 医師免許証のコピー（主に担当する医師のもの）

指定自立支援医療機関は、指定を受けてから6年ごとに更新の申請を行わないと、その効力を失うことになります。

指定失効月の15日までに、下記書類一式を障害福祉課あて提出してください。（郵送可）

1. 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更・更新）申請書（病院又は診療所）「（更新）」を丸で囲んでください。
   (注意)申請時には別記の誓約項目を確認してください。
   (注意)直近の指定申請時（変更届出を含む）と今回の更新申請時で変更がある場合は、指定自立支援医療機関変更届出書と変更箇所に係る添付書類を提出してください。

申請書類を審査したうえで、指定が決定されます。結果については、文書で通知いたします。なお、書類に不備や疑義がある場合、決定が遅れることがあります。

次の事項に変更があった場合は、指定自立支援医療機関変更届出書及び変更事項に係る添付書類を提出してください。

• 病院又は診療所の名称
• 開設者の住所、氏名及び職名又は名称
• 保険医療機関である旨
• 標ぼうしている診療科名（担当しようとする自立支援医療の種類に関係があるものに限る）
• 指定自立支援医療を主として担当する医師又は歯科医師の氏名及び経歴
• 指定自立支援医療を行うために必要な設備の概要
• 診療所にあっては、患者を収容する施設の有無及び有するときはその収容定員

当該医療機関の業務を休止し、廃止し、又は再開したときは、様式「指定自立支援医療機関休止等届出書」を提出してください。
指定を辞退しようとする場合には、辞退前一月以上の予告期間を設けて、様式「指定自立支援医療機関辞退申出書」を提出してください。

〒371-0014
前橋市朝日町3-36-17 前橋市保健所1階
前橋市障害福祉課障害政策係あて