居宅サービス計画作成依頼（変更）届出等
あらまし
- 「要支援1・2」「要介護1～5」の認定を受けた方が、居宅で介護サービス等を利用する場合には、居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼した居宅介護支援事業所名等を市に届け出ることが必要です。
- 届け出は居宅介護支援事業所等に代行してもらうこともできます。
- 居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼する事業所を変更する場合も届け出が必要です。
届け出に必要なもの
- 以下のいずれかの届出書
(1)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
(2)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
(3)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)
(4)介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) - 介護保険被保険者証（認定申請中の場合は、介護保険資格者証）
- 提出する人の本人確認ができるもの
(注意)運転免許証、個人番号カード、パスポート、介護支援専門員証などの顔写真付き証明書を1点
もしくは、介護保険・健康保険の被保険者証、年金手帳、診察券、キャッシュカードなどの顔写真のない証明書を2点
取り扱い窓口
前橋市役所 2階 介護保険課(37番窓口)
大胡支所・宮城支所・粕川支所・富士見支所の各市民サービス課窓口
提供書式
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 199.8KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 209.6KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (PDFファイル: 215.3KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (PDFファイル: 214.0KB)
記入例（様式第21号） (PDFファイル: 229.6KB)
記入例（様式第21号の2） (PDFファイル: 242.0KB)
記入例（様式第21号の3） (PDFファイル: 249.7KB)
記入例（様式第21号の4） (PDFファイル: 270.0KB)
手続きにかかるおおよその期間
1日から3日
行政手続法（条例）などの処理基準
介護保険法施行規則 第77条、第96条
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この記事に関する
お問い合わせ先
福祉部 介護保険課 給付適正化係
電話：027-898-6157 ファクス：027-243-4027
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日：2024年12月09日