後期高齢者医療限度額適用（・標準負担額減額）認定証交付申請書

制度概要

以下の表で「現役並み所得者1・2」の方は「限度額適用認定証」が、「低所得者1・2」の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が、それぞれ申請により交付されます。

所得区分の表
現役並み所得者3	住民税課税所得690万円以上の被保険者がいる世帯
現役並み所得者2	住民税課税所得380万円以上690万円未満の被保険者がいる世帯
現役並み所得者1	住民税課税所得145万円以上380万円未満の被保険者がいる世帯
一般2	1．同じ世帯に後期高齢者医療制度の被保険者が1人住民税課税所得が28万円以上かつ年金収入+その他の合計所得金額が200万円以上 2．同じ世帯に後期高齢者医療制度の被保険者が2人以上住民税課税所得が28万円以上かつ年金収入+その他の合計所得金額が320万円以上
一般1	現役並み所得者、一般2以外の住民税課税世帯の人
低所得者2（区分2）	住民税非課税世帯で、低所得者1（区分1）に該当しない人
低所得者1（区分1）	住民税非課税世帯で、世帯全員の個々の所得がない世帯（年金収入は控除額80万円として計算。また、給与所得が含まれている場合は、給与所得の金額から10万円を控除して計算）

「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関等に提示する事により、その月に支払う自己負担限度額が最初から限度額となります。
「現役並み所得3」「一般2」「一般1」の区分の方は、被保険者証が認定証の代わりになります。
また、低所得1・2の方は、入院時食事代（一部負担）が減額されます。

認定証を提示することにより、同一保険医療機関等での負担が次のように変わります

医療費の自己負担額（ひと月あたり、ひとつの医療機関あたり）

医療機関でお支払いただく医療費の自己負担限度額
所得区分	外来（個人）	外来＋入院（世帯）
【現役並み所得者3】住民税課税所得690万円以上の被保険者がいる世帯	252,600円＋（医療費-842,000円）×1％ <多数回140,100円(注釈)>252,600円＋（医療費-842,000円）×1％
【現役並み所得者2】住民税課税所得380万円以上690万円未満の被保険者がいる世帯	167,400円＋（医療費-558,000円）×1％ <多数回93,000円(注釈)>167,400円＋（医療費-558,000円）×1％
【現役並み所得者1】住民税課税所得145万円以上380万円未満の被保険者がいる世帯	80,100円＋（医療費-267,000円）×1％ <多数回44,400円(注釈)>80,100円＋（医療費-267,000円）×1％
【一般2】同世帯に後期高齢者医療制度の被保険者が1人 →住民税課税所得が28万円以上かつ年金収入+その他の合計所得金額が200万円以上同世帯に後期高齢者医療制度の被保険者が2人以上 →住民税課税所得が28万円以上かつ年金収入+その他の合計所得金額が320万円以上	18,000円または（6,000円+（医療費－30,000円）×10％）の低い方を適用（※）		57,600円 <多数回44,400円(注釈)>
【一般1】住民税課税所得145万円未満の方	18,000円（年間上限144,000円）		57,600円 <多数回44,400円(注釈)>
【低所得者2（区分2）】住民税非課税世帯で、低所得者1（区分1）に該当しない人	8,000円	24,600円
【低所得者1（区分1）】住民税非課税世帯で、世帯全員の個々の所得がない世帯（年金収入は控除額80万円として計算。また、給与所得が含まれている場合は、給与所得の金額から10万円を控除して計算）	8,000円	15,000円

(注釈)過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

※「一般2」の外来（個人）で医療費が30,000円未満の場合は、30,000円として計算します。

食事療養標準負担額

入院をしたときの食事代は、1食あたりの標準負担額を自己負担します。

食事療養標準負担額一覧
所得区分	標準負担額(1食あたり)
現役並み所得者、一般	460円(一部260円の場合あり)（注釈1）
【低所得者2】過去1年間の入院期間が90日以内	210円
【低所得者2】過去1年間の入院期間が90日超	160円（注釈2）
低所得者1	100円

（注釈1）低所得1・2に該当しない指定難病患者や、平成28年4月1日において既に1年を超えて精神病床に入院している患者の場合。

(注釈)区分2の適用を受けてからの入院日数が90日を超えた後、改めて「長期入院該当」の申請が必要となります。

生活療養標準負担額

療養病床に入院する方は、食費と居住費を加えた入院時生活療養標準負担額を自己負担します。
ただし、指定難病患者の居住費については1日0円です。

医療の必要性が低い方の生活療養標準負担額一覧
所得区分	食費(1食あたり)	居住費(1日あたり)
現役並み所得者、一般	460円 (一部420円の場合あり)（注釈1） (一部260円の場合あり)（注釈2）	370円
低所得者2	210円	370円
低所得者1	130円	370円
老齢福祉年金受給者	100円	0円

医療の必要性が高い方の入院時生活療養標準負担額一覧
所得区分	食費（1食あたり）	居住費（1日あたり）
現役並み所得者、一般	460円（一部420円の場合あり）（注釈1）（一部260円の場合あり）（注釈2）	370円
【低所得者2】過去1年間の入院期間が90日以内	210円	370円
【低所得者2】過去1年間の入院期間が90日超	160円（注釈3）	370円
低所得者1	100円	370円
老齢福祉年金受給者	100円	0円

（注釈1）管理栄養士等による適切な栄養量及び適時・適温の食事の提供が行われている等の基準を満たさない場合。

（注釈2）低所得1・2に該当しない指定難病患者や、平成28年4月1日において既に1年を超えて精神病床に入院している患者の場合。

(注釈3)区分2の適用を受けてからの入院日数が90日を超えた後、改めて「長期入院該当」の申請が必要となります。

申請などに必要なもの

保険証
個人番号（マイナンバー）のわかるもの
来庁者の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等）(下記リンク参照)
病院の領収書、入院証明書など入院日数の合計が91日以上であることが確認できる書類（低所得者2の区分に該当する人）

国民健康保険の手続きにおける本人確認

取り扱い窓口

市役所2階国民健康保険課 23番窓口
大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所

提供書式

郵送で申請を行う場合には、各該当申請書をダウンロードし、記入のうえ送付してください。

現役並み所得者1・2 （住民税課税所得145万円以上690万円未満）の方

限度額適用認定証交付申請書 (PDFファイル: 67.8KB)

【記入例】限度額適用認定証交付申請書 (PDFファイル: 85.8KB)

低所得者1（区分1）・低所得者2（区分2）の方

限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 (PDFファイル: 129.9KB)

【記入例】限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 (PDFファイル: 148.1KB)

送付先

〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市役所国民健康保険課後期高齢者医療係宛

注意事項

入院の際は、必ず認定証と保険証を一緒に医療機関の窓口に提示してください。提示されない場合は減額されません。
認定証を医療機関の窓口に提示した月の初日から減額されます。前月以前に遡って減額することはできません。
高額な外来医療の場合は、認定証と保険証を一緒に医療機関の窓口に提示することにより、限度額を超える分を支払う必要はなくなります。認定証を提示されなかった場合は、通常通り高額療養費により後から支給されます