(医薬品医療機器等法)配置従事者身分証明書交付申請書(様式第八十四)

制度概要

住所地が群馬県内の場合で、配置従事者身分証明書の交付を受ける場合には、群馬県知事への申請が必要です。
また、群馬県が発行した配置従事者身分証明書の記載事項に変更(氏名の変更又は群馬県内での住所変更等)を生じたときは、その身分証明書の書換え交付を、身分証明書をき損したり、亡失したときは、その身分証明書の再交付を群馬県知事に申請してください。

申請などに必要なもの

新規・継続の場合

  1. 配置従事者身分証明書交付申請書(様式第八十四)
  2. 写真
    ・申請前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.2センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのもの
  3. 配置販売業者との使用関係を証する書類
    ・申請者が配置員である場合のみ必要。
    ・雇用契約書の原本及び写し又は雇用証明書等。雇用契約書の原本は確認後返却します。
  4. 薬剤師免許証又は販売従事登録証の原本及び写し
    ・原本は確認後返却します。
  5. 配置販売業者の医薬品販売業許可証の写し
    ・配置区域が複数都道府県にまたがる場合は全て必要。
    ・群馬県の許可証は添付不要です。
  6. 住民票
  7. 研修に関する書類
    ・継続の申請の場合のみ必要。
    ・配置販売業者等が実施する従事者に対する研修の受講を証明する書類
  8. 群馬県収入証紙8,600円分
    ・正本に貼付してください。
    ・群馬県収入証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所(新しいウィンドウで開きます)で販売しています。

書換え交付の場合

  1. 配置従事者身分証明書書換え交付申請書
  2. 写真
    ・申請前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.2センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのもの
  3. 住民票
  4. 群馬県収入証紙2,500円分
    ・正本に貼付してください。
    ・群馬県収入証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所(新しいウィンドウで開きます)で販売しています。
  5. (窓口で現在の身分証明書を確認しますので、忘れずにご持参ください。)

再交付の場合

  1. 配置従事者身分証明書再交付申請書
  2. 写真
    ・申請前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.2センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのもの
  3. 群馬県収入証紙2,500円分
    ・正本に貼付してください。
    ・群馬県収入証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所(新しいウィンドウで開きます)で販売しています。
  4. (窓口で現在の身分証明書を確認しますので、忘れずにご持参ください。)

取り扱い窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

注意事項

  1. 様式については、群馬県薬務課ホームページをご覧ください。
  2. 提出部数は、2部です(写真、使用関係を証する書類、住民票は、原本1部とその写し1部を提出してください。)。
  3. この申請は、申請者の住所地の都道府県知事へ行うものです。
  4. 身分証明書の有効期間は、発行の日から発行の日の属する年の翌年の12月31日までとなります。ただし、書換え交付又は再交付した身分証明書の有効期間は、書換え・再交付前の身分証明書の有効期間と同じです。
  5. 実際に配置販売に従事しようとするときは、あらかじめ配置従事の届(下記リンク参照)を行ってください。
  6. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  7. その他詳細については、保健所薬事担当者又は群馬県健康福祉部薬務課担当者までお問い合わせください。

標準的な処理期間

申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を20日(群馬県への経由期間10日)としています。

行政手続法(条例)等の処理基準

医薬品医療機器等法第33条第1項

お問い合わせ

前橋市保健所保健総務課医事薬事係

郵便番号

371-0014

住所

群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係

電話番号

027-220-5782

ファクス番号

027-223-8835

Eメールアドレス

群馬県健康福祉部薬務課

郵便番号

371-8570

住所

前橋市大手町一丁目1番1号

電話

027-226-2663

この記事に関する
お問い合わせ先

健康部 保健総務課 医事薬事係

電話:027-220-5782 ファクス:027-223-8835
〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階
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更新日:2019年02月01日